Rapport de Crash Mirage 2000 D

[Aérohélico]

Voici un raport de crash d'un mirage 2000 D , survenu le 8 janvier 2004 dans la Lozère. Je trouve ce rapport super interressent et très complet, tout est très bien expliqué avec pas mal de photos et cela permet de voir les méthodes de la cellule d'enquête de l'armée de l'air.

http://www.defense.gouv.fr/portal_repository/605040327__0002/fichier/getData

Bonne lecture

;)

[Kiriyama]

Ca fonctionne pas chez moi! :cry:

[Persuadeur]

Ca fonctionne pas chez moi! :cry:

tu rajoutes ".pdf" au nom du fichier ;)

[Kiriyama]

Ok, merci :D

[DEFA550]

Tous les rapports du BEAD.

[Arnaud]

Tres interessant merci DEFA et Aerohélico ;)

[Invité ZedroS]

Je plébiscite !

[COLIBRI]

Pour les rapports de crash (et pas que pour cela) je vous conseilhttp://www.acig.org/ sectino:forum ,rubrique :attrition ,alinéa: france.

[proxima]

Je ne sais pas si vous etes allés au bout du rapport, mais c'est carrément effrayant: - 2 M2000D décollent de nuit pour une mission d'entrainement - l'un des deux a une panne mécanique et se déroute sur une autre base - le second poursuit la mission et va avoir un gros accident - 2 des trois sondes de vitesse se bouchent au même moment ou presque - aucune alarme parceque ce genre de panne n'est pas prévue et qu'en plus le systeme informatique de sécurité fait le mauvais choix. - les indicateurs de vitesse a bord restent coherents entre eux (le pilote pense que l'avion deccelère fortement alors que c'est l'inverse qui se produit). - le seul indicateur qui aurait pu permettre de se rendre compte de la situation (l'indicateur d'incidence) ... est masqué avec du sparadrap noir (!!!) pour que les pilotes ne soient pas gènés par son éclairage lors d'une mission de nuit (bricolage classique semble-t-il). - pilote et navigateur ne sont pas entrainés à collaborer pour résoudre en équipe ce genre de probleme. - la check-list ne prévoit rien qui permette de faire un rapprochement entre les symptomes et la cause. - l'avion devient incontrolable à cause des commandes de vol electrique qui ne comprennent plus rien et les pilotes s'ejectent. - pas la moindre alarme pendant tout ce temps. - les balises des 2 sièges ejectables n'emettent pas probablement à cause de sangles veillissantes (les sièges pensaient qu'ils étaient toujours à l'intérieur de l'appareil). - les radios des pilotes ne sont d'aucune utilité. - l'helico qui récupère un pilote n'a pas de civière et ils le remontent façon cowboy. Pas de radio pendant l'helitreuillage. Si le gars avait eu un probleme cervical ... c'était la chaise roulante assurée. - un des membres de l'équipage rentre ... en auto-stop. Pas fou non plus :-) Et la cause de tout ça: Un petit trou de 0,8mm dans les sondes de vitesse qui se serait bouché suite au givre et ... à des opérations de maintenance qui ont aggravé la probabilité d'apparition d'un de ces problemes (sic). Après enquète, 25% des sondes du parc de M2000 étaient bouchées de la même façon ... Urghhhh ! La possibilité d'un tel accident augmente avec la chaleur et l'humidité: Il va falloir raconter ça aux indiens. Ah, j'oubliais: la "boite noire" est à revoir puiqu'un défaut de conception détruit presque surement ses composants lors d'un choc. L'enquête semble menée par un véritable Sherlock Holmes cependant. C'est la seule bonne nouvelle :-) Sans vouloir foutre les boules à DEFA, ça fait quand très "aviation du tier-monde" toute cette histoire rocambolesque. Moi, ça m'inspire quand même une conclusion. A force de rajouter des systemes de sécurité sur d'autres systemes de sécurité, des améliorations sur des complexifications, on finit par créer des chaines de problèmes absoluement insolubles et échappant à toute logique. Ca me rappele la fois où j'a du démonter le feu arrière de ma kawazaki pour pouvoir changer le filtre-à-air situé tout à l'avant de la moto. A méditer par tous les ingénieurs.

[Francois5 v2.1]

Je ne suis pas completement d'accord avec toi, proxima. Losrque l'on etudit un systeme (un avion ou autre d'ailleurs), on effectue ce que l'on appele une analyse de pannes. C'est a dire que l'on regarde en detail chaque composant ou systeme, et on essaie de determiner les probabilites de casse ou d'avarie, que l'on quantifie. Tout est forcement vu a ce moment la. Apres, on design avec des redondances pour que tout malfonctionnement ne soit pas definitif (lethal). Enfin, si la cause est evaluee a une chance sur un million (10E-9) heures de vol, est-ce la peine d'entrevoir une redondance (cout-efficacite?). Apres tout ca, on a les essais de qualif, qui sont censes voir ce genre de problemes (brouillard salin, temperatures extremes, humidite... ). Quand je vois le nombre d'avions occidentaux qui se sont ecrases par faute de defauts de design, et la courbe par rapport au temps, je trouve que c'est quand meme pas mal. D'autres ne peuvent pas en dire autant...

[proxima]

Salut Francois,

Je vais peut etre avoir un peu de mal à m'exprimer parceque ce n'est pas mon domaine d'expertise.

Mais en gros, l'idée que je veux présenter c'est que la redondance des systemes de sécurité (3 sondes), ajoutée à "l'amélioration" de ce triple systeme (on utilise indifféremment les 3 sondes pour obtenir une "fonctionalité supplémentaire" qui est une précision accrue quand l'avion se présente avec une incidence), a fini par supprimer tout systeme de sécurité !

"L'amelioration" a poussé le constructeur à nescessairement utiliser 3 sondes semblables et fonctionnant sur le même principe de façon à ce qu'elles soient inter-opérables.

De là, tout découle.

La sécurité en fait, c'est des systemes completement séparés et fonctionnant sur des principes différents.

J'ajoute que le fait de ne privilegier aucun capteur par rapport aux autres (ils sont tous les 3 et capteurs et systeme de sécurité à la fois) donne l'illusion d'une amélioration de la sécurité. C'est vrai que le pilote n'a même plus à se poser la question de savoir ce qui marche ou pas: "pour plus de sécurité", c'est fait en automatique. On se dit que, stastitiquement, pour que les trois sondes tombent en panne en même temps (deux suffisent en fait), c'est comme de gagner au loto 3 fois de suite. En fait, non: il suffit de gagner le gros lot une seule fois et l'avion se casse la gueule.

Ces trois sondes qui fournissent des valeurs de pression ne sont pas classées comme systeme-primaire, secondaire et tertiaire comme au bon vieux temps. Le "principe de sécurité" de ce systeme c'est que si les valeurs de pression d'une sonde different des valeurs des deux autres, le calculateur écarte ses résultats.

Manque de bol, les deux sondes qui sont tombées en panne à quelques minutes d'intervale se sont bloquées aux mêmes valeurs (ce qui est parfaitement logique, les mêmes causes produisant les mêmes effets). Les données réelle de la troisieme sonde ont donc été écartées sans que le systeme ne le signale au pilote.

Ainsi, en améliorant le systeme de sécurité (par rapport à un principe plus ancien: primaire, backup1, backup2) et pensant honnetement augmenter la sécurité, on perd des éléments de diagnostique.

On se retrouve en fait avec un systeme monolitique où tous les capteurs fonctionnent sur le même principe physique et sont donc succeptibles des mêmes pannes au même moment.

Pour schematiser, c'est comme de partir chez un voisin pour reserrer un boulon, avec trois clefs de 12 (super-resistantes au vanadium) au cas où une clef, puis deux, casseraient... Pas de chance, c'est un boulon de 14 et on regrette le temps où on n'avait qu'une seule clef de 12 et sa vieille clef anglaise.

Je veux dire que si l'un des capteurs avait été un simple levier dans le flux d'air (une barre piezo-electrique par exemple), donnant des valeurs terriblement imprecises mais "physiquement fiables", on aurait augmenté la sécurité parcequ'on avait justement abaissé le niveau technologique et accessoirement le prix, et surtout on "diversifiait" les principes de fonctionnement.

Et je ne parle même pas du fait de relier ce systeme monolithique directement aux commandes electriques de vol, ce qui a fini par assurer la perte de l'appareil.

Voilà, j'espere que j'ai réussi à me faire comprendre.