[AF-447] Disparition d'un avion Air France au large du Brésil

[slider69]

plus je regarde cette affaire, plus je me dis que le BEA va revenir longuement sur la manière dont les messages d'alerte sont annoncés en cabine !

plutôt que le "Stall" ne faudrait il pas dire "enclencher immédiatement l'avion vers le bas comme sur le manuel" et "suivez les opérations prévues pour ce genre de problème"

ne serait-il pas possible de donner des indications plus engageantes que de simple "alarmes" qui visiblement stress les pilotes moins avertis.

idem une indication "verbale" basé sur les deux systèmes altimétriques de bord ( mesure classique + gps) me semblerait un plus qualitatif car le pilote entendrait son altitude tout le 500 mètres par exemple.

je regarderai de près le rapport du BEA et je suis sûr que certains aspect d'assistance audio de l'airbus seront analysés de près.

[Beleg]

D'après ce que j'ai lu récemment, un des pilotes a appliqué une procédure TOGA pour obtenir le maximum de puissance moteur:

http://en.wikipedia.org/wiki/Takeoff/Go-around_switches

Le problème, c'est qu'appliquer ce genre de procédure à 10000m n'a pas le même effet qu'à 300m: moins d'O2 donc moins de puissance. Conséquence: le taux de montée n'est pas le même. ça expliquerait le pourquoi du tirage de manche complètement irréaliste pendant des plombes.

[fool]

D'après ce que j'ai lu récemment, un des pilotes a appliqué une procédure TOGA pour obtenir le maximum de puissance moteur:

http://en.wikipedia.org/wiki/Takeoff/Go-around_switches

Le problème, c'est qu'appliquer ce genre de procédure à 10000m n'a pas le même effet qu'à 300m: moins d'O2 donc moins de puissance. Conséquence: le taux de montée n'est pas le même. ça expliquerait le pourquoi du tirage de manche complètement irréaliste pendant des plombes.

moins d'02, air moins dense = moins de friction , un GTR de liner est optimisé pour avoir son rendement max en altitude de croisière.

Le rendement global est moins bon mais ce n'est pas énorme.

TOGA c'est juste un reflexe normal quand tu as besoin de puissance et ça efface les modes croisères, take-off flex, etc ...ça revient au même que de coller les manettes au tableau sur les avions ou il y avait un retour manette direct.

Tous les pilotes savent que la poussée qui va débouler n'est pas la même qu'a basse altitude et son effet plus ténu.

Bref toga c'est normal et sur ce coup là ils n'ont pas tardé a réagir , unreliable airspeed = toga, pleine puissance, puissance décollage, PMC , etc = manettes au tableau.

Que veux tu changer slider69 ? "stall " = décrochage= rendre la main , c'est graver au fer rouge çà normalement et ça fonctionne très bien, là les gars ont merdé et n'ont pas percuté.

les messages d'alertes et leur présentation ce n'est pas le BEA qui décidera, c'est standardisé/normalisé après des décennies d'études.

Tu as tout ce qu'il te faut , différentes alarmes sonores , stick shaker , stick pusher, alarmes visuelles + indication visuelle de l'action correctrice. 

[Kiriyama]

Il y avait un reportage sur France 3 hier soir sur le crash de cet Airbus. Qui l'a vu ?

[penaratahiti]

Il y avait un reportage sur France 3 hier soir sur le crash de cet Airbus. Qui l'a vu ?

vu !

j'avais lu le livre d'Otelli sur le sujet à sa sortie (il intervient d'ailleurs dans le reportage), et à la fin de ce reportage, le Directeur Adjoint des Opérations d'Air France est intervenu, ce qui est une première pour AF sur ce sujet.

je n'ai pas découvert grand-chose... le réalisateur du docu a reconstitué les 4:30 dernières minutes du vol en simulateur avec 3 acteurs, c'était intéressant pour l'ambiance même si les acteurs étaient assez mauvais.

En gros la conclusion c'est :

- le givrage des sondes pitot déclenche les évènements, mais n'est pas la cause de la catastrophe (perte de vitesse valide donc déconnexion du PA)

- les 2 copilotes alors aux commandes n'ont pas été en mesure de comprendre la situation, et le PF, à droite, cabre immédiatement (par réflexe ?).

- celui-ci a maintenu le manche à cabrer pendant presque toute la "descente", maintenant l'avion dans une situation de décrochage profond (l'équipage n'a d’ailleurs pas su interpréter le buffeting caractéristique)

- l'arrivée du Commandant de bord dans le cockpit ne résout rien, il observe, et ajoute encore à la confusion et au dialogue de sourds. un fort bruit aérodynamique suggère au PF que la vitesse air n'est pas fiable, et qu'ils ont une vitesse très forte : l'angle d'attaque et le taux de chute élevés sont à l'origine de ce bruit aérodynamique trompeur.

- l'équipage ignore l'avertisseur de décrochage ("STALL" entendu 74 fois en 54 secondes) ==> est évoquée la croyance commune chez les pilotes Airbus que leur avion ne peut décrocher, l'effet tunnel laissant leur esprit ignorer cette alarme permanente...

- On relève également des approximations de vocabulaire entre les 2 copilotes, avec confusions probables entre monter & cabrer, descendre et rendre la main,...

- même quand le copilote de gauche prend les commandes, et donne un ordre à piquer, le copilote de droite continue à cabrer (d'ailleurs l'alarme "dual input" se déclenche)

c'est quand même flippant de voir que 3 pilotes expérimentés ont vu leurs capacités de raisonnement et de sang-froid totalement inhibées, leur empêchant de reconnaître un décrochage.

[xav]

c'est quand même flippant de voir que 3 pilotes expérimentés ont vu leurs capacités de raisonnement et de sang-froid totalement inhibées, leur empêchant de reconnaître un décrochage.

C'est clair que c'est flippant mais attention quand meme, le cadre d'Air France présent expliquait que le reportage ne montrait qu'un aspect de l'accident... la gestuelle, les réaction (physiques) des acteurs du reportage ne sont pas à sur-interpréter.

Aprés je trouve quand meme fou:

- Que la justice ne trouve rien à redire à propos des sondes THALES (marrant d'ailleur que le reportage ne mentionne jamais ce nom, alors qu'il parle des sondes de remplacement qui sont "américaines") défaillantes car remplacées sur ordre d'Airbus

- Que le pilote le plus jeune cabre tout le long (a deux exception pret) de la decente

- Que son superieur ne prend jamais la main sauf à la fin (mais les deux action s'annuelent)

- Que le commandant de bord quand il rejoint le cockpit ne comprend rien et n'interviens pas trop (comme dit un "expert" n'importe quel commandant aurait attrapé "le bleu" par le coup et l'aurait dégagé du siege pour prendre les commandes)

Enfin bref, c'est limite si on se pose pas plus de questions aprés avoir vu le reportage qu'avant

[penaratahiti]

le cadre d'Air France est dans son rôle, et je trouve assez surprenant de voir diffusé un tel reportage alors que l'instruction judiciaire est en cours (des familles de victime ont tenté un recours contre cette diffusion d'ailleurs, sans succès).

les actions sur le manche et les communications dans le cockpit sont des faits, issus du CVR et du FDR. Par contre, par exemple, lorsque le PF assis en place droite pose sa main sur les aérofreins et se fait arrêter dans son geste par le PNF assis en place gauche, je considère que c'est de la sur-interprétation, car ni le CVR, ni le FDR ne sont capables de rendre compte d'une telle action.

selon moi la problématique des sondes pitot est bien sûr à prendre en compte, c'est l'élément déclencheur de la catastrophe, mais ce n'est pas la cause de l'accident. Dans mes premières 10h de vol j'ai appris à voler sans badin, et j'ai travaillé les procédures de sortie de décrochage, en allant jusqu'au décrochage, et pas seulement jusqu'à l'alarme.

ces procédures ont d'ailleurs évolué ces dernières années, en focalisant la formation sur une sortie de décrochage avec perte minimale d'altitude (on maintient l'assiette et on met plein gaz dès que l'alarme se déclenche), plutôt qu'un sortie avec main rendue et sans action sur les gaz. Cette évolution vient de la constatation que la plupart des décrochages se produisent en finale, et à basse altitude.

à mon avis, un des facteurs essentiels à prendre en compte, c'et le fait que depuis 25 ans on nous bourre le mou en disant qu'un Airbus ne peut pas décrocher, que les CDV rattrapent tout et surtout évitent une sortie du domaine de vol, et que dans le cas de l'AF447, on est passé en un instant d'une situation parfaitement normale de gestion de vol croisière (ce qui n'est pas du pilotage), à une situation complètement opposée de pilotage de base (vitesse, attitude, vario incohérents par rapport à un vol normal + alarme "stall" = décrochage).

Les lois de la physique sont les mêmes pour tout avion, et il y a selon moi un déclic qui ne s'est pas produit chez l'équipage : je comprends parfaitement que le cerveau ait du mal à suivre, on passe d'une situation de grand confort (au point d'oublier qu'on est dans un avion), à une situation dégradée où les indications des instruments ont perdu la confiance de l'équipage (perte de l'indication de vitesse momentanée), et où l'on revient aux commandes d'un avion aussi soumis aux lois de l'aérodynamique qu'un simple Robin.

Ajoutons à cela que pendant les contrôles réguliers on dissuade les pilotes de piloter en manuel, car "la machine fera toujours mieux que le meilleur des pilotes"...

[Kiriyama]

Au fait pourquoi le commandant n'a pas réagi ?

[penaratahiti]

Au fait pourquoi le commandant n'a pas réagi ?

bonne question... ça faisait 10mn environ qu'il était parti en repos, et il débarque dans le cockpit avec une situation où les 2 copilotes sont en "panique", peut-être qu'il ne se sentait pas en état de prendre en main la situation (fatigue, phase de réveil,....), et en plus il n'a pas vu le début du "film"... c'est le genre de question à laquelle il est très difficile de répondre.

[Beleg]

On commence à avoir des retours sur le rapport du BEA:

http://www.slate.fr/lien/57051/crash-rio-paris-rapport-final-bea

http://g1.globo.com/Acidente-do-Voo-AF-447/noticia/2012/06/brasil-recebe-relatorio-final-sobre-queda-do-af-447-saiba-detalhes.html

(qq'un ici peut traduire les infos essentielles du portugais?)

ça a l'air assez méchant pour les pilotes et la compagnie. en droite ligne de certains commentaires sur ce topic.

[jean-françois]

Je viens de jeter un oeil à l'article :

c'est bien ce dont on a parlé  sur ce fil : une grosse erreur des pilotes qui n'ont pas compris la situation dans laquelle ils étaient.

Il y a quand un problème sur l'avion de décris : il y aurait une certaine ambiguïté dans l'affichage dans la situation rencontrée.

[Zalmox]

Le tragique accident du vol d'Air France Rio-Paris, qui a fait 228 morts le 1er juin 2009, a été causé par une combinaison de facteurs techniques et humains, a conclu le Bureau d'enquêtes et d'analyses (BEA) dans son rapport final dévoilé aujourd'hui.

Chargé de l'enquête technique, le BEA, qui émet 41 recommandations de sécurité dont 25 nouvelles par rapport à juillet 2011, pointe du doigt à la fois des défaillances résultant de l'ergonomie de l'avion (un Airbus A330) et des actions inappropriées des pilotes aux commandes soumis à un fort stress.

S'agissant du point de départ de la catastrophe, le BEA retient définitivement le givrage des sondes de vitesse Pitot (fabriquées par Thales) qui a conduit à une incohérence temporaire entre les vitesses mesurées. "L'équipage était dans un état de perte quasi totale de la situation", a déclaré Alain Bouillard, directeur de l'enquête lors d'une conférence de presse.

Si les enquêteurs soulignent la mauvaise réaction de l'équipage face à une situation inhabituelle et une incompréhension totale de la situation, ils notent aussi un défaut de leur formation.

...

http://www.lefigaro.fr/flash-eco/2012/07/05/97002-20120705FILWWW00625-crash-rio-paris-les-conclusions-du-bea.php

[Kiriyama]

Un jugement de Salomon en somme, qui ménage les deux parties (surtout Air France).

[pascal]

A priori quand même la compagnie aérienne est largement incriminée notamment quant à ses procédures et au cursus de formation de ses pilotes

[Beleg]

On trouve dans la note de synthèse du BEA la conclusion suivante:

Outre les 16 recommandations déjà émises dans les rapports d’étape n° 2 et n° 3, 25 nouvelles recommandations de sécurité ont été émises par le BEA.

Elles portent sur :

1 la formation et l’entraînement des équipages :

- afin de parfaire leurs connaissances des systèmes avions et de la modification de leurs caractéristiques en cas de situation dégradée ou inhabituelle,

- afin de compléter leur formation pratique et d’améliorer l’assimilation des notions de base théoriques, notamment sur les performances et la mécanique

du vol,

- afin de développer et maintenir une capacité de gestion des ressources de

l’équipage (CRM),

- afin d’améliorer la représentativité des simulateurs pour la reproduction réaliste

des scénarios de situations anormales ;

2 l’ergonomie de l’avion afin de fournir aux équipages des indications pour les aider à reconnaître et à maîtriser des situations inhabituelles ;

les processus de retour d’expérience afin de mieux analyser les risques opérationnels liés aux facteurs humains pour faire évoluer les procédures et le contenu des formations ;

3 la surveillance de l’exploitant pour améliorer son efficacité ;

4 le déclenchement des secours et la localisation de l’épave :

- afin d’accélérer la mise en œuvre de moyens de communications fiables, y

compris dans les zones inhospitalières,

- afin de revoir l’organisation des opérations de secours et de sauvetage en cas

d’accident survenu en mer.

J'ai mis en gras deux points qui me semblent importants:

le BEA demande à l'exploitant de former les équipages aux notions de base théoriques de la dynamique du vol! Le genre de choses que je pensais qu'on enseigne aux élèves-pilotes débutants.

l'exploitant est placé sous surveillance! et pan sur les doigts d'Air France!

[laurent simon]

...

Là on est dans le schéma mental du braquage, le PF tente systématiquement les mêmes actions (tirer plus ou moins sur le manche) en espérant un résultat différent. Lorsque celui-ci survient (l'alarme s'arrête), il se sent conforté dans ses actions sans en comprendre l'origine réelle.

La communication entre les différents acteurs dans le cockpit est effectivement lamentable.

Aucun gradient d'autorité clair, répartition des tâches inexistante... Pourtant avec 3 personnes, y avait assez de monde pour en avoir un qui pilote, un qui diagnostique et un qui surveille les paramètres de la trajectoire (altitude, vitesse, incidence...).

Bien sûr il y a les éléments "techniques" (sonde Pitot en panne pendant un peu plus d'une minute, d'après mes souvenirs), qui ont en quelque sorte fait sortir les pilotes de leur "domaine de pilotage" (pour faire une analogie avec le domaine de vol de l'avion), puisque certaines données affichées n'étaient plus valides,

et il y a cette apparente incompétence basique, que j'ai du mal à croire ! Quand j'ai passé mon brevet de pilote privé, j'ai eu droit à une leçon avec un instructeur (qui était justement pilote de ligne à Air France), qui m'a fait vivre un décrochage très fort, et qui m'a montré qu'il fallait y aller franco dans le manche à piquer, avec une ressource...

(évidemment si on apprend aux pilotes qu'un Airbus ne peut décrocher, et qu'on ne leur dit pas que le pilotage automatique peut se déconnecter, etc... Mais j'avoue que cela me semble incroyable, je vois plutôt un entraînement insuffisant (et la mentalité Air France, avec les stats de très grde sécurité, qui n'aident pas à rester vigilant), et notamment aux aspects de stress)

il me semble donc que l'essentiel est du domaine psycho-sociologique (comme dans la plupart des accidents d'avions, où il y a mélange d'éléments techniques et de facteurs humains) : mauvaise résistance au stress, réaction qui ressemble à de la sidération, inertie mentale, absence apparente de raisonnement (en tout cas pas d'échange sur les causes possibles, cela reste au niveau des constats sur les données), mauvaise communication, et encore plus fondamental : disparition de la règle UN responsable (le Commandant de bord, ou à défaut l'un des deux pilotes), et effectivement mauvaise (ou aucune) répartition des tâches !

Et l'on retrouve un enseignement habituel : plus il y a de personnes susceptibles d'être responsables (ils étaient 3) moins c'est bien géré (un prisonnier qui s'était évadé plusieurs fois de prison expliquait qu'il repérait les moments où il y avait plusieurs gardiens dans la cour, souvent deux par deux d'ailleurs (parlant entre eux), et que c'était alors facile d'échapper alors à l'attention des gardiens...).

La présence du 3e homme (Commandant de bord, sorti de son sommeil, et qui ne s'impose pas comme responsable) a probablement ajouté à la confusion.

Il faut dire aussi que le contexte (météo+ambiance dans le cockpit) n'a pas joué non plus dans le bon sens, avec ces cumulonimbus annoncés, et avec la décision du Commandant (avant qu'il n'aille se coucher) de ne pas faire un vrai contournement (au contraire des autres avions dans le ciel à ce moment), et surtout en disant qqch comme "ce n'est pas cumulo qui vont nous gêner", dans une sorte de colère, ce qui n'a sûrement pas arrangé le climat à l'intérieur du cockpit (surtout qu'il s'en va avant que l'avion n'arrive dans la zone).

D'ailleurs je ne suis pas sûr que ce Commandant était dans son état normal (il me semble qu'il y a un témoignage selon lequel il était fatigué avant de prendre l'avion, prenait-il des médicaments? avait il consommé des produits psychoactifs pendant l'escale à Rio ?)

En tout cas il me semble que le fait qu'il pilote en premier, et qu'il aille se coucher avant les perturbations, est peut-être le pire qu'il pouvait faire, au niveau du contexte. Ne serait-ce parce que c'est lui qui décide de ne pas se laisser impressionner par les nuages, qu'il emmène les autres vers une zone réputée dangereuse, et qu'il se tire juste avant... et quand il revient (mal réveillé, fatigué, pas dans un état normal ?), il n'a pas l'attitude que les Commandant de bord semblent avoir : reprendre les commandes !

Au fait, les règles quand on est trois (pour un avion piloté à deux) sont-elles les mêmes dans toutes les compagnies ?

Evidemment, plusieurs paramètres n'ont pas aidé :

- en particulier cette alarme de décrochage qui s'arrête quand le pilote cabre un max (probablement parce que les valeurs alors fournies à l'ordinateur de bord sont totalement aberrantes), puis qui reprend les rares fois où le pilote se met à repousser le manche...

- ainsi que cette particularité sur Airbus de ne pas sentir dans le manche ce que l'autre pilote fait (ce qui expliquerait qu'un des pilotes ne savait pas que l'autre tirait sur le manche comme un malade)...

Donc les recommandations en gras ci-dessous me semblent essentielles :

1 la formation et l’entraînement des équipages :

- afin de parfaire leurs connaissances des systèmes avions et de la modification de leurs caractéristiques en cas de situation dégradée ou inhabituelle,

- afin de compléter leur formation pratique et d’améliorer l’assimilation des notions de base théoriques, notamment sur les performances et la mécanique du vol,

- afin de développer et maintenir une capacité de gestion des ressources de l’équipage (CRM),

- afin d’améliorer la représentativité des simulateurs pour la reproduction réaliste des scénarios de situations anormales ;

2 l’ergonomie de l’avion afin de fournir aux équipages des indications pour les aider à reconnaître et à maîtriser des situations inhabituelles ;

les processus de retour d’expérience afin de mieux analyser les risques opérationnels liés aux facteurs humains pour faire évoluer les procédures et le contenu des formations ;

3 la surveillance de l’exploitant pour améliorer son efficacité ;

[Claudio Lopez]

Voilà qui va faire l'effet d'une bombe et qui risque d'être très préjudiciable à la réputation des pilotes de Air France.

La thèse qui pourrait expliquer l'accident ou plutôt qui expliquerait pourquoi les pilotes n'ont pas pu avoir la bonne réaction et qu'ils ne se sont pas aperçus que l'avion avait décroché, c'est que ces derniers étaient fatigués !

Juste là rien d'anormale, ca arrive à tout le monde sauf que nos pilotes auraient fait la fiesta la veille à Rio avec leur compagnes et que après cette nuit "mouvementé", le pilote n'aurait pas été en état de "conduire" ! (le pilote était venue avec sa maitresse et le copilote avec sa femme)

http://www.lefigaro.fr/actualite-france/2013/03/15/01016-20130315ARTFIG00509-crash-de-l-af-447-la-fatigue-des-pilotes-mise-en-cause.php

Hallucinant ! :O

[Clemor]

Article intéressant :

Crash du vol AF447 : le BEA reçoit les associations de familles

Le Bureau d’Enquête et Analyses (BEA) recevra mardi des associations représentant les familles de victimes du crash du vol Air France entre Rio de Janeiro et Paris, afin de faire le point sur la mise en œuvre des mesures recommandées suite à l’enquête.

 

La suite :

http://www.air-journal.fr/2013-10-15-crash-du-vol-af447-le-bea-recoit-les-associations-de-familles-587053.html?utm_source=feedburner&utm_medium=email&utm_campaign=Feed%3A+AirJournal+%28Air+Journal+-+Tout+sur+le+transport+a%C3%A9rien%29

[chaba]

Vanity Fair d'octobre 2014 reprend l'histoire de l'AF447 (pour ceux qui lisent l'anglais)

http://www.vanityfair.com/business/2014/10/air-france-flight-447-crash

 

Rien de vraiment nouveau : les pilotes n'ont pas le "beau role" dans la presentation de Vanity Fair fait de cet accident.

[Kiriyama]

Ils ont largment (et le mot est faible) leur part de responsabilité dans cette catastrophe.

[Clemor]

Un article qui apporte une analyse et une interprétation différente du rapport d'accident de la BEA concernant le vol AF447.

Même si elle a été faite par un pilote d'AF, elle n'est pas inintéressante. :| 

 

http://www.pnc-contact.com/2015/01/20/af447-le-rapport-de-contre-expertise-dun-pilote-29131

[Kiriyama]

Effectivement, il y a des choses intéressantes.

 

Est-ce que quelqu'un aurait le bruitage d'une alarme STALL d'un Airbus ? Je l'avais une fois entendue et c'était assez particulier et flippant comme son.

[TomcatViP]

 

 

Mais n’est-il pas surprenant que ce rapport ne parle que de « l’erreur de pilotage » qui a provoqué le décrochage sans s’intéresser aux raisons qui ont poussé à commettre cette erreur ? Pire encore, il est absolument incroyable qu’Airbus ait demandé ce rapport postérieurement au vol d’essai qui a démontré qu’il fallait des compétences au-delà de celle du « simple » pilote de ligne pour retrouver le contrôle de l’avion ! C’est un coup de poker qui pourrait leur coûter très cher, surtout si un nouvel incident présentait des similitudes avec celui du Rio…

 

Je comprends maintenant la prise de position de Tony Fernendes, le CEO d'air Asia à DAVOS l'autre jour (de mémoire - ne pas  retranscrire tel quel: "nous avons suivis les règles Airbus à la lettre .Tout ce que nous faisions était Airbus...").

 

Bonne analyse en tous les cas. Il est triste cependant de voir qu'une attitude rigide dans le management Airbus ai contribué à une telle catastrophe*.

 

http://www.bloomberg.com/video/hopeful-of-flight-qz8501-hull-extraction-tony-fernandes-QJBk3WbiQ1eePxWfRdKuLw.html

Modifié le 23 janvier 2015 par TomcatViP

[Kiriyama]

C'est surtout bizarre que Fernandes cherche déjà à se disculper alors que le rapport d'enquête n'a pas été rendu public voire même n'a pas commencé à être rédigé

 

Pour le vol AF447 il me semble (mais je peux me tromper) que l'on n'a jamais dit que l'avion "ne pouvait pas avoir décroché" (par définition n'importe quel avion peut le faire) mais qu'on avait critiqué la gestion par l'équipage du décrochage (qui elle était catastrophique).

[TomcatViP]

OUI. Effectivement. Mais sans un mini-manche à ZERO retour de force, cela aurait pu être TRES différent.

 

C'est même pas 200€ d'investissement par avion*...

 

C'est ça qui ne va pas.

 

 

*Exemple à minima, découplé des CDV

Modifié le 26 janvier 2015 par TomcatViP