Boeing

[DEFA550]

Le 1/5/2019 à 07:49, Claudio Lopez a dit :

Il s'agit d'un problème relativement mineur et surtout très facilement réparable... 

C'est un problème mineur au plan technique, mais majeur au plan de la maitrise des risques. Ce défaut de conception entraine l'inefficacité d'une mesure palliative visant à réduire la criticité d'une panne (incendie moteur) en deçà du seuil acceptable.

Ca va sans doute aboutir à une modification rapide et obligatoire de tous les avions en service via une consigne de navigabilité. Rien d'exceptionnel.

[DEFA550]

Le 1/5/2019 à 00:49, Cool Hand a dit :

Après le 737 MAX, inquiétudes sur « un défaut » du Boeing 787

"Il s’agit d’un problème de conception des poignées coupe-feu qui empêcherait d’actionner les extincteurs en cas d’incendie sur un moteur."

https://www.nouvelobs.com/monde/20190430.OBS12305/apres-le-737-max-inquietudes-sur-un-defaut-du-boeing-787.html?fbclid=IwAR09qdX16OLsCYuzxWmxktQqycxR2rIBkq4-azf7okBUyD1z_RC3nztoEsY

650 appareils seraient concernés, une paille...

 

Avec un article aussi nul, ça prend vite des proportions stratosphériques. 

Ce défaut de conception fait l'objet d'une consigne de navigabilité datée du 22 février 2019. En substance, il est question d'une poignée qui pourrait être pliée/tordue et ainsi ne pas permettre d'obtenir l'action souhaitée. A la probabilité d'un incendie moteur, il faut donc ajouter celle d'une poignée ne remplissant pas son office.

Les utilisateurs avaient 14 jours pour intégrer les nouvelles vérifications dans leurs procédures, et 45 jours pour effectuer ces vérifications et changer les pièces défectueuses.

Et tout ça n'a strictement rien à voir avec une quelconque histoire de certification, et sans doute tout à voir avec des opérations de maintenance et leur cortège de dommages collatéraux plus ou moins bien anticipés ou corrigés.

Modifié le 3 mai 2019 par DEFA550

[kalligator]

Tu es sérieux là parce le coup d'une poignée qui se tord plutôt que de déclencher un extincteur c'est énorme

[DEFA550]

Il y a 6 heures, kalligator a dit :

Tu es sérieux là parce le coup d'une poignée qui se tord plutôt que de déclencher un extincteur c'est énorme

Il y a une différence entre une poignée qui se tord lorsqu'on s'en sert, une poignée qui peut se tordre si on s'en sert, et une poignée déjà tordue au moment où on veut s'en servir.

Tu considères qu'il s'agit du premier cas. Je considère que c'est le troisième, et c'est pourquoi la directive de navigabilité demande de vérifier le fonctionnement des poignées.

[Cool Hand]

il y a une heure, DEFA550 a dit :

Tu considères qu'il s'agit du premier cas. Je considère que c'est le troisième

Vous pourriez sans problème travailler pour Boeing. ;) 

[zx]

 

APRÈS LE 737MAX, LE BOEING 787 AURAIT AUSSI DES VICES DE FABRICATION

https://www.capital.fr/entreprises-marches/apres-le-737max-le-boeing-787-aurait-aussi-des-vices-de-fabrication-1336846

[DEFA550]

il y a 51 minutes, zx a dit :

APRÈS LE 737MAX, LE BOEING 787 AURAIT AUSSI DES VICES DE FABRICATION

https://www.capital.fr/entreprises-marches/apres-le-737max-le-boeing-787-aurait-aussi-des-vices-de-fabrication-1336846

C'est un nouveau filon pour faire le buzz et vendre du papier, alors cette (non-)histoire va tourner en boucle, en rajoutant parfois au passage quelques énormités pour faire plus sérieux.

C'est grotesque.

Modifié le 4 mai 2019 par DEFA550

[zx]

Je suppose que ca fait référence à cet article du NYC,  capital a saucé le tout

Boeing rognerait sur le contrôle qualité de la production, ce qui est différent du problème du 737 Max

Attention très long article entrecouper de pub

ouvrir votre navigateur en mode privé si accès restreint. bonne lecture c'est intéressant.

https://www.nytimes.com/2019/04/20/business/boeing-dreamliner-production-problems.html?rref=collection%2Ftimestopic%2FBoeing 787 Dreamliner&action=click&contentCollection=business&region=stream&module=stream_unit&version=latest&contentPlacement=4&pgtype=collection

traduc en français deepl

 

NORTH CHARLESTON, S.C. - Lorsque Boeing a inauguré sa nouvelle usine près de Charleston en 2009, l'usine a été présentée comme un centre de fabrication de pointe, construisant l'un des avions les plus modernes au monde. Mais au cours de la décennie qui a suivi, l'usine, qui fabrique le 787 Dreamliner, a été en proie à une production de mauvaise qualité et à une faible surveillance qui ont menacé de compromettre la sécurité.

Un examen par le New York Times de centaines de pages de courriels internes, de documents d'entreprise et de dossiers fédéraux, ainsi que des entrevues avec plus d'une douzaine d'employés actuels et anciens, révèle une culture qui privilégie souvent la vitesse de production plutôt que la qualité. Confrontée à de longs délais de fabrication, Boeing a poussé son personnel à produire rapidement des Dreamliners, ignorant parfois les problèmes soulevés par les employés.

Les plaintes au sujet de la frénésie du rythme font écho à des préoccupations plus larges au sujet de l'entreprise à la suite de deux accidents mortels impliquant un autre avion à réaction, le 737 Max. Boeing est maintenant confronté à des questions sur le fait de savoir si la course pour obtenir le Max fait, et de rattraper son rival Airbus, l'a conduit à manquer des risques de sécurité dans la conception, comme un système anti-pose qui a joué un rôle dans les deux accidents.

L'enthousiasme initial lorsque les premiers Dreamliners sont entrés en service à la fin de 2011 a été de courte durée. Un peu plus d'un an plus tard, toute la flotte a été clouée au sol après un incendie de batterie sur un avion de Japan Airlines.

Boeing a été contraint d'indemniser les transporteurs, ce qui a nui aux bénéfices. Pendant ce temps, les retards de production se sont accumulés et Airbus a été suivi de près par un avion rival, l'A350.

Les manquements en matière de sécurité à l'usine de North Charleston ont attiré l'attention des compagnies aériennes et des organismes de réglementation. Qatar Airways a cessé d'accepter des avions de l'usine après que des avions à réaction endommagés et des retards de livraison aient été causés par des accidents de fabrication. Les travailleurs ont déposé près d'une douzaine de plaintes de dénonciateurs et de plaintes en matière de sécurité auprès des organismes de réglementation fédéraux, décrivant des problèmes comme les défauts de fabrication, les débris laissés dans les avions et les pressions pour ne pas signaler les infractions. D'autres ont poursuivi Boeing en justice, disant qu'ils avaient fait l'objet de représailles pour avoir signalé des erreurs de fabrication.

 

Joseph Clayton, un technicien de l'usine de North Charleston, l'une des deux installations où le Dreamliner est construit, a déclaré qu'il trouvait régulièrement des débris dangereusement près des câbles sous les cockpits.

"J'ai dit à ma femme que je n'avais pas l'intention d'y prendre l'avion, dit-il. "C'est juste une question de sécurité."

Dans une industrie où la sécurité est primordiale, les préoccupations collectives concernant deux avions essentiels de Boeing - le cheval de labour de la compagnie, le 737 Max, et un autre joyau de la couronne, le 787 Dreamliner - indiquent des problèmes potentiellement systémiques. Les organismes de réglementation et les législateurs se penchent de plus près sur les priorités de Boeing et se demandent si les profits l'emportent parfois sur la sécurité. Le leadership de Boeing, l'un des plus grands exportateurs du pays, se trouve aujourd'hui dans la position peu familière de devoir défendre ses pratiques et ses motivations.

"Les coéquipiers de Boeing Caroline du Sud produisent les plus hauts niveaux de qualité de notre histoire ", a déclaré Kevin McAllister, directeur des avions commerciaux de Boeing, dans un communiqué. "Je suis fier de l'engagement exceptionnel de nos équipes envers la qualité et du travail qu'elles accomplissent tous les jours.

Toutes les usines sont confrontées à des erreurs de fabrication et rien ne prouve que les problèmes survenus en Caroline du Sud aient entraîné des incidents de sécurité majeurs. Le Dreamliner ne s'est jamais écrasé, bien que la flotte ait été brièvement immobilisée après un incendie de batterie. Les compagnies aériennes font également confiance au Dreamliner.

Mais les travailleurs ont parfois commis des erreurs dangereuses, selon les employés actuels et anciens de Boeing, dont certains ont parlé sous le couvert de l'anonymat parce qu'ils craignaient des représailles.

Des pièces défectueuses ont été installées dans des avions. Des outils et des copeaux de métal sont régulièrement laissés à l'intérieur des jets, souvent près des systèmes électriques. Des avions ont effectué des vols d'essai avec des débris dans un moteur et une queue, ce qui risque de provoquer une panne.

Sur plusieurs avions, John Barnett, un ancien directeur de la qualité qui a travaillé chez Boeing pendant près de trois décennies et qui a pris sa retraite en 2017, a découvert des grappes d'éclats métalliques suspendues sur le câblage qui commande les commandes de vol. Si les pièces métalliques tranchantes - produites lors de l'insertion des attaches dans les écrous - pénètrent dans les fils, dit-il, cela pourrait être "catastrophique".

M. Barnett, qui a déposé une plainte pour dénonciation auprès des organismes de réglementation, a dit qu'il avait exhorté à plusieurs reprises ses patrons à enlever les copeaux. Mais ils ont refusé et l'ont transféré dans une autre partie de l'usine.

Un porte-parole de la Federal Aviation Administration, Lynn Lunsford, a déclaré que l'agence avait inspecté plusieurs avions certifiés par Boeing comme exempts de tels débris et avait trouvé ces mêmes éclats métalliques. Dans certaines circonstances, dit-il, le problème peut entraîner des courts-circuits électriques et causer des incendies.

Les responsables pensent que les copeaux pourraient avoir endommagé un avion en service à une occasion en 2012, d'après deux personnes au courant de la question.

La F.A.A.A. a émis une directive en 2017 exigeant que les Dreamliners soient débarrassés des copeaux avant leur livraison. Boeing a déclaré qu'elle se conformait aux exigences et qu'elle travaillait avec le fournisseur afin d'améliorer l'efficacité de ses produits et services. 

Toutefois, il a déterminé que la question ne pose pas de problème de sécurité aérienne.

Moins d'un mois après l'écrasement du second 737 Max, Boeing a convoqué les employés de North Charleston à une réunion urgente. L'entreprise avait un problème : les clients trouvaient des objets aléatoires dans de nouveaux avions.

Un cadre supérieur a imploré les travailleurs de vérifier plus attentivement, invoquant les accidents. "L'entreprise traverse une période très difficile en ce moment, dit-il, selon deux employés qui étaient présents et ont parlé sous couvert d'anonymat.

Les débris de corps étrangers sont un problème courant dans l'aviation. Les employés sont censés nettoyer les entrailles de l'avion au fur et à mesure qu'ils travaillent, souvent avec un aspirateur, afin de ne pas contaminer accidentellement les avions avec des copeaux, des outils, des pièces ou autres articles.

Mais les débris sont restés un problème persistant en Caroline du Sud. Dans un courriel ce mois-ci, Brad Zaback, le chef du programme 787, a rappelé au personnel de North Charleston que les objets errants laissés à l'intérieur des avions " peuvent potentiellement avoir de graves conséquences sur la sécurité s'ils ne sont pas contrôlés ".

 

Cette question a coûté cher à Boeing dans d'autres usines. En mars, l'armée de l'air a interrompu les livraisons du pétrolier KC-46, construit à Everett, au Washington, après avoir trouvé une clé, des boulons et des déchets dans de nouveaux avions.

"Pour parler franchement, c'est inacceptable ", a déclaré Will Roper, secrétaire adjoint de l'armée de l'air, à un sous-comité du Congrès en mars dernier. "Nos lignes de vol sont impeccables. Nos dépôts sont impeccables, car les débris se traduisent par un problème de sécurité."

Boeing a dit qu'il travaillait à régler le problème avec l'armée de l'air, qui a repris les livraisons ce mois-ci.

À l'usine de North Charleston, les travailleurs actuels et anciens décrivent une bataille perdue d'avance contre les débris.

"J'ai trouvé des tubes de scellant, des écrous, des trucs du processus de construction ", dit Rich Mester, un ancien technicien qui a examiné les avions avant leur livraison. M. Mester a été congédié et une plainte a été déposée en son nom auprès du Conseil national des relations du travail au sujet de son licenciement. "Ils sont censés avoir été inspectés pour ce genre de choses, et ça nous est quand même parvenu."

Des employés ont trouvé une échelle et une série de feux laissés à l'intérieur de la queue des avions, près des engrenages du stabilisateur. "Il aurait pu verrouiller les vitesses", a dit M. Mester.

Dan Ormson, qui a travaillé pour American Airlines jusqu'à sa retraite cette année, a régulièrement trouvé des débris en inspectant les Dreamliners à North Charleston, selon trois personnes au courant de la situation.

M. Ormson a découvert des objets détachés qui touchaient des fils électriques et des chiffons près du train d'atterrissage. Il collectionnait souvent des morceaux dans des sacs zip-lock pour montrer l'un des cadres supérieurs de l'usine, Dave Carbon.

Les débris peuvent créer des situations dangereuses. L'une des personnes a dit que M. Ormson avait déjà trouvé un morceau de Bubble Wrap près de la pédale utilisée par le copilote pour contrôler la direction de l'avion, ce qui aurait pu bloquer à mi vol.

Sur un Dreamliner que Boeing avait déjà effectué un vol d'essai, M. Ormson a vu qu'un boulon était desserré à l'intérieur d'un des moteurs. La petite pièce de métal aurait pu causer le mauvais fonctionnement du moteur.

American Airlines a déclaré avoir effectué des inspections rigoureuses des nouveaux avions avant de les mettre en service. "Nous avons confiance dans les 787 que nous avons dans notre flotte ", a déclaré Ross Feinstein, un porte-parole de la compagnie aérienne.

Lorsqu'il a été dévoilé en 2007, le 787 Dreamliner était le nouvel avion le plus important de Boeing depuis une génération. Le gros porteur, doté d'un fuselage léger en fibre de carbone et d'une technologie de pointe, a remporté un franc succès auprès des transporteurs avides d'économies de carburant.

Les compagnies aériennes ont commandé des centaines d'avions, qui ont coûté plus de 200 millions de dollars chacun. Sous l'impulsion d'une forte demande, Boeing a mis en place une nouvelle usine.

North Charleston était l'endroit idéal à bien des égards. La Caroline du Sud a le plus faible pourcentage de représentation syndicale du pays, ce qui donne à Boeing une main-d'œuvre potentiellement moins coûteuse.

La Caroline du Sud a distribué près d'un milliard de dollars en incitatifs fiscaux, dont 33 millions de dollars pour former des travailleurs locaux. Boeing s'est engagé à créer 3 800 emplois.

Bien que Boeing ait formé des générations de professionnels de l'aérospatiale dans la région de Seattle, il n'y avait pas de main-d'œuvre comparable en Caroline du Sud. Au lieu de cela, les gestionnaires ont dû recruter dans les collèges techniques de Tulsa, Okla et Atlanta.

Les gestionnaires ont également été priés de ne pas embaucher d'employés syndiqués de l'usine Boeing à Everett, où le Dreamliner est également fabriqué, selon deux anciens employés.

"Ils ne voulaient pas que nous amenions des employés syndiqués dans une zone non syndiquée ", a déclaré David Kitson, un ancien directeur de la qualité, qui a supervisé une équipe chargée de s'assurer que les avions peuvent voler sans danger.

"Nous nous sommes débattus avec cela ", a déclaré M. Kitson, qui a pris sa retraite en 2015. "Il n'y avait pas de main-d'œuvre qualifiée localement." Un autre ancien directeur, Michael Storey, a confirmé son compte.

Le 787 accusait déjà des années de retard en raison du hoquet de fabrication et des retards des fournisseurs. Les pénuries de main-d'œuvre à North Charleston n'ont fait qu'empirer les choses.

Il a réprimandé les travailleurs de North Charleston, disant qu'il était contrarié que Boeing ne fasse pas preuve de transparence quant à la durée ou à la cause des retards. Dans plusieurs cas, des travailleurs avaient endommagé l'extérieur d'avions construits pour la compagnie aérienne, obligeant Boeing à repousser la livraison pour réparer les jets.

Depuis, le Qatar n'a acheté que des Dreamliners construits à Everett.

Dans une déclaration, Qatar Airways a déclaré qu'elle "continue à soutenir Boeing depuis longtemps et a une confiance totale dans tous ses avions et ses installations de fabrication".

Disparition des pièces défectueuses

Dans le but de respecter les échéances, les gestionnaires ont parfois minimisé ou ignoré les problèmes, selon les travailleurs actuels et anciens.

M. Barnett, l'ancien directeur de la qualité, qui passe par Swampy en faisant un clin d'œil à ses racines en Louisiane, a appris en 2016 qu'un cadre supérieur avait sorti un tube hydraulique cabossé d'une poubelle à déchets, a-t-il dit. Il a dit que le tube, qui fait partie du système central qui contrôle le mouvement de l'avion, était installé sur un Dreamliner.

M. Barnett a dit que le cadre supérieur lui avait dit : "Ne vous inquiétez pas." Il a porté plainte auprès des ressources humaines, selon les documents de l'entreprise.

Il a également signalé à la direction que des pièces défectueuses avaient disparu, laissant croire qu'elles avaient été installées dans des avions. Ses patrons, dit-il, lui ont dit de finir la paperasse sur les pièces manquantes sans savoir où elles étaient allées.

La F.A.A.A. a enquêté et a constaté que Boeing avait perdu des pièces endommagées. Boeing a déclaré qu'à titre de précaution, il avait envoyé des avis aux compagnies aériennes à ce sujet. La compagnie a dit qu'elle avait également enquêté sur le tube hydraulique défectueux et qu'elle n'avait pas corroboré les affirmations de M. Barnett.

"Les questions de sécurité font immédiatement l'objet d'une enquête et des changements sont apportés au besoin ", a déclaré le porte-parole de Boeing, M. Johndroe.

Mais plusieurs anciens employés ont déclaré que des cadres supérieurs avaient poussé les inspecteurs internes de la qualité à cesser d'enregistrer les défauts.

Cynthia Kitchens, une ancienne directrice de la qualité, a dit que ses supérieurs l'avaient pénalisée dans les évaluations de rendement et l'avaient réprimandée dans l'usine après qu'elle eut signalé des faisceaux de fils de fer truffés de copeaux métalliques et de pièces métalliques défectueuses qui avaient été installés dans des avions.

"C'était de l'intimidation," dit-elle. "Chaque fois que j'ai commencé à trouver des trucs, j'étais harcelée."

Mme Kitchens est partie en 2016 et a poursuivi Boeing pour discrimination fondée sur l'âge et le sexe. L'affaire a été classée.

Certains employés ont dit qu'ils avaient été punis ou congédiés lorsqu'ils avaient exprimé des préoccupations.

M. Barnett a été réprimandé en 2014 pour avoir documenté des erreurs. Dans une évaluation de performance vue par le Times, un cadre supérieur l'a rétrogradé pour avoir "utilisé le courrier électronique pour exprimer des violations de processus", au lieu d'engager "F2F", ou en face à face.

Il a compris qu'il ne devrait pas mettre les problèmes par écrit. Le directeur a dit que M. Barnett devait s'améliorer pour " travailler dans les zones grises et aider à trouver un moyen tout en maintenant la conformité ".

Liam Wallis, un ancien responsable de la qualité, a déclaré dans le cadre d'un procès pour licenciement abusif que Boeing l'avait licencié après qu'il eut découvert que des avions étaient fabriqués en utilisant des spécifications techniques obsolètes. M. Wallis a également dit dans la poursuite, déposée en mars, qu'un employé qui n'existait pas avait approuvé les réparations d'un avion.

Son patron l'avait critiqué dans le passé pour avoir rédigé des violations, d'après le procès et les courriels examinés par le Times. Boeing a dit qu'il avait congédié M. Wallis pour avoir falsifié des documents.

Par l'intermédiaire de ses avocats, M. Wallis a refusé de commenter cet article. Boeing a rejeté ses demandes d'indemnisation et a demandé le classement de l'affaire.

À North Charleston, le rythme de production s'est accéléré. Depuis cette année, Boeing produit 14 Dreamliners par mois, répartis entre North Charleston et Everett, contre 12 auparavant. Au même moment, Boeing a déclaré qu'elle éliminait une centaine de postes de contrôle de la qualité à North Charleston.

"Ils essaient de raccourcir le temps de fabrication ", a déclaré M. Mester, l'ancien mécanicien. "Mais êtes-vous prêt à sacrifier la sécurité de notre produit pour maximiser vos profits ?"

Traduit avec www.DeepL.com/Translator

version anglais

 

NORTH CHARLESTON, S.C. — When Boeing broke ground on its new factory near Charleston in 2009, the plant was trumpeted as a state-of-the-art manufacturing hub, building one of the most advanced aircraft in the world. But in the decade since, the factory, which makes the 787 Dreamliner, has been plagued by shoddy production and weak oversight that have threatened to compromise safety.

A New York Times review of hundreds of pages of internal emails, corporate documents and federal records, as well as interviews with more than a dozen current and former employees, reveals a culture that often valued production speed over quality. Facing long manufacturing delays, Boeing pushed its work force to quickly turn out Dreamliners, at times ignoring issues raised by employees.

Complaints about the frenzied pace echo broader concerns about the company in the wake of two deadly crashes involving another jet, the 737 Max. Boeing is now facing questions about whether the race to get the Max done, and catch up to its rival Airbus, led it to miss safety risks in the design, like an anti-stall system that played a role in both crashes.

The initial excitement when the first Dreamliners entered service in late 2011 was short lived. A little more than a year later, the entire fleet was grounded after a battery fire on a Japan Airlines plane.

Boeing was forced to compensate carriers, hurting profit. All the while, the production delays mounted, and Airbus was close behind with a rival plane, the A350.

Safety lapses at the North Charleston plant have drawn the scrutiny of airlines and regulators. Qatar Airways stopped accepting planes from the factory after manufacturing mishaps damaged jets and delayed deliveries. Workers have filed nearly a dozen whistle-blower claims and safety complaints with federal regulators, describing issues like defective manufacturing, debris left on planes and pressure to not report violations. Others have sued Boeing, saying they were retaliated against for flagging manufacturing mistakes.

 

Joseph Clayton, a technician at the North Charleston plant, one of two facilities where the Dreamliner is built, said he routinely found debris dangerously close to wiring beneath cockpits.

“I’ve told my wife that I never plan to fly on it,” he said. “It’s just a safety issue.”

In an industry where safety is paramount, the collective concerns involving two crucial Boeing planes — the company’s workhorse, the 737 Max, and another crown jewel, the 787 Dreamliner — point to potentially systemic problems. Regulators and lawmakers are taking a deeper look at Boeing’s priorities, and whether profits sometimes trumped safety. The leadership of Boeing, one of the country’s largest exporters, now finds itself in the unfamiliar position of having to defend its practices and motivations.

“Boeing South Carolina teammates are producing the highest levels of quality in our history,” Kevin McAllister, Boeing’s head of commercial airplanes, said in a statement. “I am proud of our teams’ exceptional commitment to quality and stand behind the work they do each and every day.”

All factories deal with manufacturing errors, and there is no evidence that the problems in South Carolina have led to any major safety incidents. The Dreamliner has never crashed, although the fleet was briefly grounded after a battery fire. Airlines, too, have confidence in the Dreamliner.

But workers sometimes made dangerous mistakes, according to the current and former Boeing employees, some of whom spoke on the condition of anonymity because they feared retaliation.

Faulty parts have been installed in planes. Tools and metal shavings have routinely been left inside jets, often near electrical systems. Aircraft have taken test flights with debris in an engine and a tail, risking failure.

On several planes, John Barnett, a former quality manager who worked at Boeing for nearly three decades and retired in 2017, discovered clusters of metal slivers hanging over the wiring that commands the flight controls. If the sharp metal pieces — produced when fasteners were fitted into nuts — penetrate the wires, he said, it could be “catastrophic.”

Mr. Barnett, who filed a whistle-blower complaint with regulators, said he had repeatedly urged his bosses to remove the shavings. But they refused and moved him to another part of the plant.

A spokesman for the Federal Aviation Administration, Lynn Lunsford, said the agency had inspected several planes certified by Boeing as free of such debris and found those same metal slivers. In certain circumstances, he said, the problem can lead to electrical shorts and cause fires.

Officials believe the shavings may have damaged an in-service airplane on one occasion in 2012, according to two people with knowledge of the matter.

The F.A.A. issued a directive in 2017 requiring that Dreamliners be cleared of shavings before they are delivered. Boeing said it was complying and was working with the supplier to improve the design of the nut. But it has determined that the issue does not present a flight safety issue.

Less than a month after the crash of the second 737 Max jet, Boeing called North Charleston employees to an urgent meeting. The company had a problem: Customers were finding random objects in new planes.

A senior manager implored workers to check more carefully, invoking the crashes. “The company is going through a very difficult time right now,” he said, according to two employees who were present and spoke on the condition of anonymity.

So-called foreign object debris is a common issue in aviation. Employees are supposed to clean the bowels of the aircraft as they work, often with a vacuum, so they don’t accidentally contaminate the planes with shavings, tools, parts or other items.

But debris has remained a persistent problem in South Carolina. In an email this month, Brad Zaback, the head of the 787 program, reminded the North Charleston staff that stray objects left inside planes “can potentially have serious safety consequences when left unchecked.”

 

The issue has cost Boeing at other plants. In March, the Air Force halted deliveries of the KC-46 tanker, built in Everett, Wash., after finding a wrench, bolts and trash inside new planes.

“To say it bluntly, this is unacceptable,” Will Roper, an assistant secretary of the Air Force, told a congressional subcommittee in March. “Our flight lines are spotless. Our depots are spotless, because debris translates into a safety issue.”

Boeing said it was working to address the issue with the Air Force, which resumed deliveries this month.

At the North Charleston plant, the current and former workers describe a losing battle with debris.

“I’ve found tubes of sealant, nuts, stuff from the build process,” said Rich Mester, a former technician who reviewed planes before delivery. Mr. Mester was fired, and a claim was filed on his behalf with the National Labor Relations Board over his termination. “They’re supposed to have been inspected for this stuff, and it still makes it out to us.”

Employees have found a ladder and a string of lights left inside the tails of planes, near the gears of the horizontal stabilizer. “It could have locked up the gears,” Mr. Mester said.

Dan Ormson, who worked for American Airlines until retiring this year, regularly found debris while inspecting Dreamliners in North Charleston, according to three people with knowledge of the situation.

Mr. Ormson discovered loose objects touching electrical wiring and rags near the landing gear. He often collected bits and pieces in zip-lock bags to show one of the plant’s top executives, Dave Carbon.

The debris can create hazardous situations. One of the people said Mr. Ormson had once found a piece of Bubble Wrap near the pedal the co-pilot uses to control the plane’s direction, which could have jammed midflight.

On a Dreamliner that Boeing had already given a test flight, Mr. Ormson saw that a bolt was loose inside one of the engines. The small piece of metal could have caused the engine to malfunction.

American Airlines said it conducted rigorous inspections of new planes before putting them into service. “We have confidence in the 787s we have in our fleet,” said Ross Feinstein, a spokesman for the airline.

When it was unveiled in 2007, the 787 Dreamliner was Boeing’s most important new plane in a generation. The wide-body jet, with a lightweight carbon fiber fuselage and advanced technology, was a hit with carriers craving fuel savings.

Airlines ordered hundreds of the planes, which cost upward of $200 million each. Spurred by high demand, Boeing set up a new factory.

North Charleston was ideal in many ways. South Carolina has the lowest percentage of union representation in the nation, giving Boeing a potentially less expensive work force.

South Carolina doled out nearly $1 billion in tax incentives, including $33 million to train local workers. Boeing pledged to create 3,800 jobs.

While Boeing has nurtured generations of aerospace professionals in the Seattle area, there was no comparable work force in South Carolina. Instead, managers had to recruit from technical colleges in Tulsa, Okla., and Atlanta.

Managers were also urged to not hire unionized employees from the Boeing factory in Everett, where the Dreamliner is also made, according to two former employees.

“They didn’t want us bringing union employees out to a nonunion area,” said David Kitson, a former quality manager, who oversaw a team responsible for ensuring that planes are safe to fly.

“We struggled with that,” said Mr. Kitson, who retired in 2015. “There wasn’t the qualified labor pool locally.” Another former manager, Michael Storey, confirmed his account.

The 787 was already running years behind schedule because of manufacturing hiccups and supplier delays. The labor shortages in North Charleston only made it worse.

In North Charleston, the time crunch had consequences. Hundreds of tools began disappearing, according to complaints filed in 2014 with the F.A.A. by two former managers, Jennifer Jacobsen and David McClaughlin. Some were “found lying around the aircraft,” Ms. Jacobsen said in her complaint.

The two managers also said they had been pushed to cover up delays. Managers told employees to install equipment out of order to make it “appear to Boeing executives in Chicago, the aircraft purchasers and Boeing’s shareholders that the work is being performed on schedule, where in fact the aircraft is far behind schedule,” according to their complaints.

The F.A.A. investigated the complaints and didn’t find violations on its visit to the plant in early 2014. But the agency said it had previously found “improper tool control” and the “presence of foreign object debris.”

Both managers left after they were accused of inaccurately approving the time sheets of employees who did not report to them. They both claim they were retaliated against for flagging violations. Through their lawyer, Rob Turkewitz, they declined to comment.

Gordon Johndroe, a spokesman for Boeing, said, “We prioritize safety and quality over speed, but all three can be accomplished while still producing one of the safest airplanes flying today.”

Planes were also damaged during manufacturing. A Dreamliner built for American Airlines suffered a flood in the cabin so severe that seats, ceiling panels, carpeting and electronics had to be replaced in a weekslong process.

While inspecting a plane being prepared for delivery, Mr. Clayton, the technician currently at the plant, recently found chewing gum holding together part of a door’s trim. “It was not a safety issue, but it’s not what you want to present to a customer,” he said.

An employee filed a complaint about the gum with the F.A.A. The agency is investigating, an F.A.A. official said.

[If you’ve worked at Boeing and want to discuss your experience, reach us confidentially here.]

The disarray frustrated one major carrier. In 2014, factory employees were told to watch a video from the chief executive of Qatar Airways.

He chastised the North Charleston workers, saying he was upset that Boeing wasn’t being transparent about the length or cause of delays. In several instances, workers had damaged the exterior of planes made for the airline, requiring Boeing to push back delivery to fix the jets.

Ever since, Qatar has bought only Dreamliners built in Everett.

In a statement, Qatar Airways said it “continues to be a long-term supporter of Boeing and has full confidence in all its aircraft and manufacturing facilities.”

Defective Parts Disappear

In the interest of meeting deadlines, managers sometimes played down or ignored problems, according to current and former workers.

Mr. Barnett, the former quality manager, who goes by Swampy in a nod to his Louisiana roots, learned in 2016 that a senior manager had pulled a dented hydraulic tube from a scrap bin, he said. He said the tube, part of the central system controlling the plane’s movement, was installed on a Dreamliner.

Mr. Barnett said the senior manager had told him, “Don’t worry about it.” He filed a complaint with human resources, company documents show.

He also reported to management that defective parts had gone missing, raising the prospect that they had been installed in planes. His bosses, he said, told him to finish the paperwork on the missing parts without figuring out where they had gone.

The F.A.A. investigated and found that Boeing had lost some damaged parts. Boeing said that as a precautionary matter, it had sent notices to airlines about the issue. The company said it had also investigated the flawed hydraulic tube and hadn’t substantiated Mr. Barnett’s claims.

“Safety issues are immediately investigated, and changes are made wherever necessary,” said the Boeing spokesman, Mr. Johndroe.

But several former employees said high-level managers pushed internal quality inspectors to stop recording defects.

Cynthia Kitchens, a former quality manager, said her superiors penalized her in performance reviews and berated her on the factory floor after she flagged wire bundles rife with metal shavings and defective metal parts that had been installed on planes.

“It was intimidation,” she said. “Every time I started finding stuff, I was harassed.”

Ms. Kitchens left in 2016 and sued Boeing for age and sex discrimination. The case was dismissed.

Some employees said they had been punished or fired when they voiced concerns.

Mr. Barnett was reprimanded in 2014 for documenting errors. In a performance review seen by The Times, a senior manager downgraded him for “using email to express process violations,” instead of engaging “F2F,” or face to face.

He took that to mean he shouldn’t put problems in writing. The manager said Mr. Barnett needed to get better at “working in the gray areas and help find a way while maintaining compliance.”

Liam Wallis, a former quality manager, said in a wrongful-termination lawsuit that Boeing had fired him after he discovered that planes were being manufactured using obsolete engineering specifications. Mr. Wallis also said in the suit, filed in March, that an employee who didn’t exist had signed off on the repairs of an aircraft.

His boss had criticized him in the past for writing up violations, according to the lawsuit and emails reviewed by The Times. Boeing said it had fired Mr. Wallis for falsifying documents.

Through his lawyers, Mr. Wallis declined to comment for this article. Boeing has denied his claims and moved to dismiss the case.

In North Charleston, the pace of production has quickened. Starting this year, Boeing is producing 14 Dreamliners a month, split between North Charleston and Everett, up from the previous 12. At the same time, Boeing said it was eliminating about a hundred quality control positions in North Charleston.

“They’re trying to shorten the time of manufacturing,” said Mr. Mester, the former mechanic. “But are you willing to sacrifice the safety of our product to maximize profit?”

[The reporters on this article can be reached at Natalie.Kitroeff@nytimes.com and David.Gelles@nytimes.com.]

 

 

 

 

Modifié le 4 mai 2019 par zx

[jojo (lo savoyârd)]

il y a 16 minutes, DEFA550 a dit :

C'est un nouveau filon pour faire le buzz et vendre du papier, alors cette (non-)histoire va tourner en boucle, en rajoutant parfois au passage quelques énormités pour faire plus sérieux.

C'est grotesque.

Disons que dans ce cas, ce qui est un peu dérangeant, est le fait que le constructeur, les compagnies (et accessoirement les autorités compétentes) auraient dû réagir bien plus tôt plus en amont et chacun dans son domaine (même s'il y eu des actions, mais pas suffisantes il semble). Celà aurait été une non-histoire comme tu le dis, et cette péripétie n'aurait pas été médiatisée ... 

Après il vaut parfois mieux un buzz médiatique border line, qu'un véritable accident. Cà a juste le mérite de secouer le cocotier, et donc par définition de savoir qu'à partir de ce moment on peut se prendre une noix de coco sur la tronche : dans ce cas on devient plus prudent et on lève les yeux ... Juste une bonne précaution.

[DEFA550]

il y a 16 minutes, zx a dit :

Je suppose que ca fait référence à cet article du NYC,  capital a saucé le tout

Boeing rognerait sur le contrôle qualité de la production, ce qui est différent du problème du 737 Max

https://www.nytimes.com/2019/04/20/business/boeing-dreamliner-production-problems.html?rref=collection%2Ftimestopic%2FBoeing 787 Dreamliner&action=click&contentCollection=business&region=stream&module=stream_unit&version=latest&contentPlacement=4&pgtype=collection

"Faulty parts have been installed in planes. Tools and metal shavings have routinely been left inside jets, often near electrical systems. Aircraft have taken test flights with debris in an engine and a tail, risking failure."

Là on a effectivement quelque chose de sérieux, parce que non maîtrisé, apparemment systémique (cf les KC-46A), et aux conséquences potentiellement catastrophiques.

[jojo (lo savoyârd)]

Comme la lamelle de titane perdue par le DC10 qui précipita la perte de Concorde ... Fait pratiquement anodin à la base ou "non-histoire", sauf que ...

Pour moi, des poignées défectueuses, des outils ou pièces métalliques oubliés ou perdus, peuvent suivant certaines conditions, situations ou contextes mener jusqu'à la perte d'un appareil.

Il n'y a jamais de non-histoire en aéronautique, juste des faits et des concéquences induites, des plus bénignes aux plus dramatiques.

[DEFA550]

il y a 2 minutes, jojo (lo savoyârd) a dit :

Il n'y a jamais de non-histoire en aéronautique, juste des faits et des concéquences induites, des plus bénignes aux plus dramatiques.

Tu peux te contenter de ça, et clouer au sol tout ce qui est plus lourd que l'air, ou faire preuve de raison et accepter qu'il reste une part d'impondérables.

Il y a 1 heure, jojo (lo savoyârd) a dit :

Disons que dans ce cas, ce qui est un peu dérangeant, est le fait que le constructeur, les compagnies (et accessoirement les autorités compétentes) auraient dû réagir bien plus tôt plus en amont et chacun dans son domaine (même s'il y eu des actions, mais pas suffisantes il semble). Celà aurait été une non-histoire comme tu le dis, et cette péripétie n'aurait pas été médiatisée ...

Mais de quoi tu parles, au juste ? La directive de navigabilité est directement issue d'une remontée d'information suite à la découverte de poignées vrillées. A l'heure qu'il est l'incident est clos puisque les compagnies aériennes avaient jusqu'à début avril pour vérifier la totalité du parc, mettre à jour leurs procédures de maintenance, et remplacer les pièces trouvées abimées. Tout le monde a réagit en temps et en heure, et dans les formes requises.

Ca restera une non-histoire parce que c'est un évènement banal dans la vie d'un avion et dans le quotidien des compagnies aériennes.

[DEFA550]

Pour illustrer un peu plus, la liste des dernières directives de navigabilité, tout appareil confondu, montre ce qu'est le quotidien des compagnies aériennes et l'étendue des problèmes découverts en exploitation.

[Claudio Lopez]

Trump va mettre sa menace à exécution, il a l'impression que les chinois essayent de gagner du temps.

http://www.lefigaro.fr/conjoncture/negociations-commerciales-trump-menace-pekin-20190505

Pourquoi donc, ces menaces risqueront fortement d'impacter Boeing ? 

On sait que les Chinois achètent  leurs avions chez Boeing et Airbus avec des achats subtils : ils privilégient les achats de moyen courriers chez AirBus et ils choisissent surtout Boeing pour les long courriers.

Certes, on sait que le 787 et surtout le 777 sont d'excellents avions qui plaisent beaucoup aux compagnies aériennes mais pas seulement.... Les Chinois sont presque «obligés» d'acheter Boeing pour tenter de ne pas trop agrandir l'écart déjà abyssale du commerce extérieur entre les deux pays. De plus, ca permet de maintenir une forme de pression économique «Ne poussez pas le bouchon trop loin, on achète beaucoup chez Boeing...» Sauf que les iraniens ont adopté aussi la même tactique en passant des commandes énormes chez Boeing histoire de tenter de maintenir un rapport de force économique --> totale échec pour eux ! Donc on verra comment les chinois vont réagir et voir si ils vont vraiment ouvrir leur économie...

Modifié le 5 mai 2019 par Claudio Lopez

[Claudio Lopez]

Voilà une nouvelle découverte qui va bien embarrassé Boeing

http://www.lefigaro.fr/flash-eco/boeing-avait-identifie-des-anomalies-sur-le-737-max-des-2017-20190505

 

[herciv]

il y a 21 minutes, Claudio Lopez a dit :

Voilà une nouvelle découverte qui va bien embarrassé Boeing

http://www.lefigaro.fr/flash-eco/boeing-avait-identifie-des-anomalies-sur-le-737-max-des-2017-20190505

 

BOEING peut-être mais si BOEING ne l'a pas communiqué à la FAA c'est sûr que ça va arranger la FAA et laisser seul Boeing.

Si par contre la FAA en a eu connaissance là c'est BOEING qui va voir sa responsabilité minorée.

[DEFA550]

il y a 32 minutes, Claudio Lopez a dit :

Voilà une nouvelle découverte qui va bien embarrassé Boeing

http://www.lefigaro.fr/flash-eco/boeing-avait-identifie-des-anomalies-sur-le-737-max-des-2017-20190505

Euh... De quoi parlent-ils ? Si c'est de l'alarme "AOA Disagree", elle est optionnelle et cette option n'avait été choisie ni par Lion Air, ni par Ethiopian Airlines. Donc ne je ne vois pas le rapport, mais je devine bien un nouvel amalgame journalistique.

Si c'est autre chose, je ne vois pas ce que ça peut être ni en quoi ça a joué un rôle dans les deux accidents puisque l'enchaînement des causes est assez clair dans les deux rapports préliminaires.

Boeing a visiblement une cible dans le dos, et certains s'en donnent à coeur joie.

[Cool Hand]

Bonjour,

Boeing s'est rendu compte en 2017 que l'alerte AOA DISAGREE était devenu dépendante de l'option d'indicateur d'incidence. Elle en a informé la FAA et ils ont convenu conjointement que cela n'avait pas d'impact sur l'exploitation opérationnelle. 

https://boeing.mediaroom.com/news-releases-statements?item=130431

Le problème, c'est que les manuels des équipages (FCOM/FCTM) intégraient bien ce message d'alerte, comme sur les 737 NG.

https://www.seattletimes.com/business/boeing-aerospace/long-before-first-737-max-crash-boeing-knew-a-key-sensor-warning-light-wasnt-working-but-told-no-one/?utm_source=twitter&utm_medium=social&utm_campaign=article_inset_1.1

 

[Rivelo]

Il y a 1 heure, DEFA550 a dit :

Euh... De quoi parlent-ils ? Si c'est de l'alarme "AOA Disagree", elle est optionnelle et cette option n'avait été choisie ni par Lion Air, ni par Ethiopian Airlines. Donc ne je ne vois pas le rapport, mais je devine bien un nouvel amalgame journalistique.

Si c'est autre chose, je ne vois pas ce que ça peut être ni en quoi ça a joué un rôle dans les deux accidents puisque l'enchaînement des causes est assez clair dans les deux rapports préliminaires.

Boeing a visiblement une cible dans le dos, et certains s'en donnent à coeur joie.

Le deuxième article cité par Cool Hand est assez équilibré.

Concernant l'alarme "AoA Disagree", l'article conclu de la manière suivante :

Citation

The warning light, standard on the MAX and included in the pilot manuals, is designed to light up if there’s a disagreement between the two sensors on either side of the plane’s nose that measure the jet’s angle of attack — the angle between the oncoming air flow and the airplane’s wing.

If it had been working, the warning light would have lit up on the fatal flights of both the Lion Air and Ethiopian jets. Though it might have provided the pilots an extra early clue as to what was going wrong, it likely wouldn’t have made a big difference in either crash scenario.

The AOA alert wouldn’t have helped the Lion Air pilots understand their situation any better because they were also unaware of the new MAX flight control system — called Maneuvering Characteristics Augmentation System, or MCAS — and how it was activated. MCAS was not in the pilot manual.

The Ethiopian pilots, who after the previous crash would have been keenly aware of MCAS, seem to have realized that system was the problem reasonably quickly and tried to follow Boeing’s recommended checklist of procedures to handle it, though they still were not able to control the plane.

Pour moi, le fait que Boeing a percuté seulement mi-2017 que l'alarme AoA Disagree (bien que documenté dans les manuels de vols) ne fonctionnait en fait que pour les compagnies ayant achetée l'option "(optional) angle of attack indicator" est déjà un problème (cela faisait partie du périmètre de certification de l'appareil). Et que rien n'ai été dit aux compagnies qui exploitaient l'avion lorsque cela a été découvert témoigne d'une culture de la sécurité assez flippante...

[DEFA550]

il y a une heure, Rivelo a dit :

Pour moi, le fait que Boeing a percuté seulement mi-2017 que l'alarme AoA Disagree (bien que documenté dans les manuels de vols) ne fonctionnait en fait que pour les compagnies ayant achetée l'option "(optional) angle of attack indicator" est déjà un problème (cela faisait partie du périmètre de certification de l'appareil). Et que rien n'ai été dit aux compagnies qui exploitaient l'avion lorsque cela a été découvert témoigne d'une culture de la sécurité assez flippante...

D'accord. Il y a en effet là quelque chose à creuser parce qu'il n'est pas normal qu'il y ait une différence entre la réalité et la documentation. Mais ça ne justifie pas le ton alarmiste, pour ne pas dire accusateur, du Figaro.

[prof.566]

Ce qui est embêtant pour Boeing, c'est que l'option était présente pour la certification type. Et a été enlevée APRES si je ne m'abuse.

 

[DEFA550]

il y a 59 minutes, prof.566 a dit :

Ce qui est embêtant pour Boeing, c'est que l'option était présente pour la certification type. Et a été enlevée APRES si je ne m'abuse.

Je ne me suis pas vraiment penché sur le sujet, donc je m'avance peut-être. Jusqu'à présent j'ai retenu que l'indicateur d'incidence était optionnel, depuis l'origine, et que l'alarme "AOA Disagree" était supposée être de série mais s'est malencontreusement retrouvée liée à l'option "indicateur d'incidence". La FAA n'aurait été mise au courant de ce défaut qu'en novembre 2018, après le crash du Lion Air. Cette même FAA n'en fait pas un cas au plan technique pour diverses raisons, mais s'en offusque par principe du fait de la lenteur de Boeing à communiquer là-dessus (13 mois de délai).

Pour la partie certification, je ne suis pas assez "pointu" sur ses arcanes pour développer sur la nécessité ou non d'avoir un indicateur d'incidence (à priori, non), ou un voyant d'alerte signalant un capteur incohérent. Mais si ce n'est pas indispensable alors l'absence d'un tel système ne remet pas cette certification en cause (c'est plutôt l'ajout d'un élément qui serait de nature à poser un problème de certification)

[jojo (lo savoyârd)]

Il y a 4 heures, prof.566 a dit :

Ce qui est embêtant pour Boeing, c'est que l'option était présente pour la certification type. Et a été enlevée APRES si je ne m'abuse.

 

Il y a 2 heures, DEFA550 a dit :

Mais si ce n'est pas indispensable alors l'absence d'un tel système ne remet pas cette certification en cause (c'est plutôt l'ajout d'un élément qui serait de nature à poser un problème de certification)

 

Difficile a savoir précisément à cette heure en fait ("option") présente ou pas, puisqu'au moment de la certification du type Max, c'est donc Boeing himself (délégué par la FAA) qui certifie tout le système. Faudra voir le rapport d'enquête finale ...

Quoi qu'il en soit, encore bien plus embêtant, le système MCAS n'est mentionné nulle part dans la certification du type. Et là il s'agit bien d'un ajout, et pas des moindres !

 

https://www.theverge.com/2019/5/2/18518176/boeing-737-max-crash-problems-human-error-mcas-faa

Traduction :

Citation

 ... MCAS est le nouveau système logiciel mis en cause par les accidents mortels de Lion Air et d’Ethiopian Airlines. Mais son échec dans les deux accidents est le résultat de la réticence de Boeing et de la Federal Aviation Administration à informer correctement les pilotes de son existence ou à la réglementer par sécurité.
    La FAA a admis être incompétente dans la réglementation des logiciels et, en tant que politique, autoriser les constructeurs d'avions à se contrôler eux-mêmes pour des raisons de sécurité. MCAS n’est mentionné nulle part dans la certification de type modifiée du 737 Max.

    Même dans ce cas, Boeing recommande uniquement aux pilotes sur MCAS de suivre un cours d’autoapprentissage de 30 minutes, plutôt que de suivre des cours supplémentaires sur simulateur ou en classe.
    Malgré les deux accidents, ni Boeing ni la FAA ne pensent avoir rien fait de mal. Un porte-parole de Boeing a déclaré que la société estimait que le système restait "un moyen robuste et efficace pour la FAA de s'acquitter de sa surveillance de la sécurité".

 

 

L'article dans son intégralité (traduction) :

Citation

Les premiers signes de problèmes sont apparus juste après le décollage.

Dans le cockpit de PK-LQP, un Boeing 737 Max tout neuf appartenant à Lion Air, le shaker du côté du capitaine a commencé à vibrer. Les shakers sont conçus pour avertir les pilotes d'un décrochage imminent, ce qui peut entraîner une perte de contrôle dangereuse. Ils sont incontestablement forts pour cette raison.

Mais l'avion volait normalement, loin de la stalle. Le capitaine l'a ignoré.

Environ 30 secondes plus tard, il a remarqué une alerte sur son écran de vol, IAS DISAGREE, indiquant que l'ordinateur de bord avait détecté un dysfonctionnement du capteur. Cela nécessitait un peu plus d'attention.

Un avion de passagers des temps modernes ressemble moins à une voiture de course qu'à un imprimeur capricieux: vous passez plus de temps à surveiller et à contrôler des systèmes que vous ne le conduisez réellement. Le commandant de bord a donc passé le contrôle de l'avion au premier officier et a commencé le processus de dépannage de mémoire.

PRINCIPALES CONCLUSIONS :

    * Les erreurs ont commencé il y a près de dix ans, lorsque Boeing a été pris au dépourvu après que son rival Airbus a annoncé un nouvel avion économe en carburant qui menaçait le cœur de son entreprise. Il a précipité le 737 Max en concurrence sur le marché pour le commercialiser le plus rapidement possible.
    * En développant le Max, Boeing a non seulement réduit les coûts, mais il les a vantés comme des arguments de vente pour les compagnies aériennes. Étant donné que le 737 Max était du même type d'avion que ses prédécesseurs, les pilotes n'auraient besoin que d'une formation de 2h30 pour l'iPad pour effectuer leur nouvelle itération.
    * MCAS est le nouveau système logiciel mis en cause par les accidents mortels de Lion Air et d’Ethiopian Airlines. Mais son échec dans les deux accidents est le résultat de la réticence de Boeing et de la Federal Aviation Administration à informer correctement les pilotes de son existence ou à la réglementer par sécurité.
    * La FAA a admis être incompétente dans la réglementation des logiciels et, en tant que politique, autoriser les constructeurs d'avions à se contrôler eux-mêmes pour des raisons de sécurité. MCAS n’est mentionné nulle part dans la certification de type modifiée du 737 Max.
    * Même dans ce cas, Boeing recommande uniquement aux pilotes sur MCAS de suivre un cours d’autoapprentissage de 30 minutes, plutôt que de suivre des cours supplémentaires sur simulateur ou en classe.
    * Malgré les deux accidents, ni Boeing ni la FAA ne pensent avoir rien fait de mal. Un porte-parole de Boeing a déclaré que la société estimait que le système restait "un moyen robuste et efficace pour la FAA de s'acquitter de sa surveillance de la sécurité".

Comme tous les avions commerciaux, le Boeing 737 Max dispose de plusieurs niveaux de redondance pour ses systèmes importants. Dans le cockpit, trois ordinateurs de bord et des tableaux de bord numériques fonctionnent en parallèle: deux systèmes principaux et un système de secours. Chaque système est alimenté par un ensemble indépendant de capteurs. Dans ce cas, le commandant de bord a comparé les deux tableaux de bord contre la sauvegarde et a constaté que les instruments de son côté - le côté gauche - obtenaient de mauvaises données. Ainsi, en tournant un cadran, le commandant de bord a allumé les écrans principaux pour n’utiliser que les données des capteurs fonctionnels situés du côté droit de l’avion. Facile.

Tout cela a pris moins d'une minute et tout semblait être revenu à la normale.

À 1 500 pieds d'altitude, la partie du vol au décollage était officiellement terminée et le premier officier a commencé la montée initiale. Il a ajusté l'accélérateur, a placé l'aéronef sur sa pente de montée optimale et a rentré les volets.

Sauf que l'avion n'a pas grimpé. Il a basculé vers le bas, son nez dirigé vers le sol.

Le premier officier a réagi instinctivement. Il actionna un commutateur sur sa colonne de commande pour contrecarrer le plongeon. L'avion a aussitôt réagi en cabrant. Cinq secondes plus tard, il a plongé une fois de plus.

Le premier officier a soulevé le nez de l’avion une troisième fois. Il s'est effondré.
"Le 737 MAX était une simple solution de rechange"

Aucune liste de contrôle mémorisée ne semblant s’appliquer à cette situation, le commandant de bord a donc demandé au Manuel de référence rapide de l’avion (QRH) de l’avion. Le QRH est une série de simples listes de contrôle conçues pour aider les pilotes à évaluer et à gérer rapidement des situations «non normales». L'idée est que Boeing a pensé à tout ce qui pourrait arriver à l'un de ses avions et les a toutes incluses dans le QRH. En gros, c’est plus de dépannage.

Mais rien dans le QRH ne semblait s'appliquer non plus.

Au cours des six minutes suivantes, alors que le premier officier avait du mal à contrôler l'avion et que le commandant de bord cherchait la liste de contrôle appropriée, le PK-LQP avait escaladé et plongé une douzaine de fois. À un moment donné, l’avion s’est immobilisé à une vitesse de près de 375 mi / h, ce qui est inconfortablement proche de la «ligne rouge» du 737, qui est de 390 mi / h.

"Ce qui a émergé était une histoire d'échec en cascade"

L’équipage a dû trouver rapidement une solution avant de perdre le contrôle de l’avion.

Ensuite, la troisième personne dans le cockpit, techniquement en repos, «en route» vers sa prochaine mission, aurait pris la parole.

Qu'en est-il de la liste de contrôle du stabilisateur en fuite?

C'était un coup dans le noir, une autre liste de contrôle. La «compensation en fuite» se produit lorsqu'une défaillance quelconque provoque la stabilisation horizontale d'un avion pour déplacer - ou «couper» - quand il ne devrait pas bouger du tout. Généralement, cela crée une force ascendante ou descendante constante que l’équipage de conduite doit essayer de contrecarrer pour le reste du vol. C’est un peu comme essayer de conduire lorsque vos roues sont mal alignées.
Liste de contrôle du stabilisateur de fuite pour le Boeing 737 Max. Image: Rapport d'enquête préliminaire sur un accident d'avion, vol 610 de Lion Air

Le problème de PK-LQP était un peu différent. C'était intermittent, temporairement réversible et il n'était même pas clair si le stabilisateur horizontal était à l'origine du problème. Mais ils étaient à court d'options. Ils ont suivi la liste de contrôle et ont basculé les commutateurs STAB TRIM sur CUT OUT sur la console centrale.

L'avion a cessé de tanguer. Cinq secondes passèrent. Puis cinq minutes. Une fois encore, PK-LQP était sous leur contrôle et hors de danger.

Une heure plus tard, le vol 043 de Lion Air atterrissait à Jakarta, en Indonésie, avec seulement quelques minutes de retard. Suivant la procédure habituelle, le commandant de bord a signalé l’épisode à la compagnie aérienne et l’équipe de maintenance de celle-ci a recherché toute défaillance grave de l’équipement.

Le lendemain matin, PK-LQP, exploitant le vol 610 de Lion Air, a décollé à 6 h 20, heure locale, en direction de Pangkal Pinang, en Indonésie. Son shaker activé juste après le décollage. Il a jeté plusieurs erreurs sur l'affichage du vol. Il a plongé juste après que l'équipage de conduite se soit rétracté. Et il a activé sans relâche son ajustement automatique du ton dans le sens du piqué 28 fois en huit minutes.

Cette fois, il n'y avait pas de troisième pilote pour aider l'équipage de conduite.

Le PK-LQP a peut-être atteint 600 mi / h, plus rapide qu'un missile Tomahawk, lorsqu'il a plongé dans l'eau. C'était le premier accident du 737 Max en 18 mois de service.

 

Ci dessus : Runaway stabilizer checklist for the Boeing 737 Max.

Image: Preliminary Aircraft Accident Investigation Report, Lion Air flight 610

 

Citation

Pour les acteurs extérieurs de l'industrie, ce fut un choc. Qu'est-ce qui aurait pu détruire l'un des avions les plus récents et les plus sophistiqués de Boeing? Mais les plus proches du développement de l’avion le savaient mieux: il y avait eu des signes avant-coureurs depuis le début.

Le Verge a parlé à une douzaine de pilotes, d'instructeurs, d'ingénieurs et d'experts au sujet du 737 Max et de son développement, de son déploiement et des deux collisions qui ont coûté la vie à 346 personnes. Ce qui a émergé est une histoire d’échec en cascade - les nombreuses petites erreurs humaines à chaque phase du processus de conception, de certification et d’exploitation de l’avion. Ces erreurs ont atteint un sommet terrible et meurtrier dans les cieux au-dessus de la mer de Java en octobre 2018 et au-dessus de la campagne éthiopienne cinq mois plus tard.

L'histoire du Max est finalement celle du cycle économique darwinien où des entreprises matures telles que Boeing sont constamment menacées par de nouveaux produits, de nouveaux concurrents et la recherche d'une nouvelle croissance. Cela les motive parfois vers de nouveaux sommets d'innovation et de progrès. D'autres fois, cela les incite à tout ramener au nom de la réduction des coûts.

 

Citation

Les événements qui ont conduit à ces deux accidents mortels ont été déclenchés il y a près de 10 ans. Ils n’ont pas commencé avec Boeing, mais avec le rival européen de la société, Airbus.

Les avions 737 de Boeing et les A320 d’Airbus sont les deux principaux acteurs de ce marché gigantesque - et extrêmement rentable - des avions à réaction à fuselage étroit. Ensemble, les deux avions représentent près de la moitié des 28 000 avions de ligne commerciaux du monde. Les chances sont que si vous avez déjà volé n'importe où, vous avez volé sur l'un d'eux.

Les deux constructeurs sont engagés dans une course pour rendre leurs avions moins chers pour les compagnies aériennes, surtout en ce qui concerne le carburant.

En 2018, par exemple, la flotte de 751 Boeing de Southwest Airlines a brûlé 2,1 milliards de gallons de carburant à un coût moyen de 2,20 dollars par gallon pour un total de 4,6 milliards de dollars. Une augmentation de 1% de l'efficacité énergétique permettrait d'économiser 46 millions de dollars. Rien n’est plus à faire, même pour une entreprise qui réalise un bénéfice net de 2,5 milliards de dollars.
"Un cycle de développement ne peut pas être rapide, bon marché et bon"

Ainsi, Airbus et Boeing modifient constamment leurs avions pour en tirer des gains d’un point de pourcentage. Mais les révisions complètes sont rares: le dernier 737 en a reçu un en 1997, avec le lancement du 737NG de troisième génération, tandis que l’Airbus A320 n’avait pas été rafraîchi depuis son lancement en 1988.

Puis, le 1er décembre 2010, Airbus a sidéré le monde de l'aviation. En secret, il avait mis au point une version plus efficace de l’Airbus A320, l’Airbus A320neo (qui signifie «nouvelle option de moteur»). Il consommerait environ 6% moins de carburant que le 737NG. Il s’agissait là d’un progrès remarquable en matière d’économie de carburant, à un moment où le prix du carburéacteur était presque record, à 2,50 dollars le gallon.

Les compagnies aériennes ont adoré. L’été suivant, lors du Salon du Bourget 2011, l’équivalent du Black Friday dans l’industrie aérospatiale, Airbus a vendu un record de 667 A320neos en une semaine. C'était plus de commandes que les 737 avaient reçu en 2010.

Boeing était pris au dépourvu. Il avait passé quatre ans à débattre de l’avenir de son programme de jets à fuselage étroit et il n’avait toujours pas de réponse à la question fondamentale: Boeing devait-il proposer un tout nouveau design ou réorganiser à nouveau le 737?

 

 

 

Citation

Les événements qui ont conduit à ces deux accidents mortels ont été déclenchés il y a près de 10 ans. Ils n’ont pas commencé avec Boeing, mais avec le rival européen de la société, Airbus.

Les avions 737 de Boeing et les A320 d’Airbus sont les deux principaux acteurs de ce marché gigantesque - et extrêmement rentable - des avions à réaction à fuselage étroit. Ensemble, les deux avions représentent près de la moitié des 28 000 avions de ligne commerciaux du monde. Les chances sont que si vous avez déjà volé n'importe où, vous avez volé sur l'un d'eux.

Les deux constructeurs sont engagés dans une course pour rendre leurs avions moins chers pour les compagnies aériennes, surtout en ce qui concerne le carburant.

En 2018, par exemple, la flotte de 751 Boeing de Southwest Airlines a brûlé 2,1 milliards de gallons de carburant à un coût moyen de 2,20 dollars par gallon pour un total de 4,6 milliards de dollars. Une augmentation de 1% de l'efficacité énergétique permettrait d'économiser 46 millions de dollars. Rien n’est plus à faire, même pour une entreprise qui réalise un bénéfice net de 2,5 milliards de dollars.
"Un cycle de développement ne peut pas être rapide, bon marché et bon"

Ainsi, Airbus et Boeing modifient constamment leurs avions pour en tirer des gains d’un point de pourcentage. Mais les révisions complètes sont rares: le dernier 737 en a reçu un en 1997, avec le lancement du 737NG de troisième génération, tandis que l’Airbus A320 n’avait pas été rafraîchi depuis son lancement en 1988.

Puis, le 1er décembre 2010, Airbus a sidéré le monde de l'aviation. En secret, il avait mis au point une version plus efficace de l’Airbus A320, l’Airbus A320neo (qui signifie «nouvelle option de moteur»). Il consommerait environ 6% moins de carburant que le 737NG. Il s’agissait là d’un progrès remarquable en matière d’économie de carburant, à un moment où le prix du carburéacteur était presque record, à 2,50 dollars le gallon.

Les compagnies aériennes ont adoré. L’été suivant, lors du Salon du Bourget 2011, l’équivalent du Black Friday dans l’industrie aérospatiale, Airbus a vendu un record de 667 A320neos en une semaine. C'était plus de commandes que les 737 avaient reçu en 2010.

Face à la menace existentielle de l’A320neo, les dirigeants de Boeing se sont décidés en quelques semaines. La société lancerait un 737 de quatrième génération, et ce, en un temps record.

Le 737 Max était, tout simplement, une solution de rechange.

Boeing pourrait économiser des milliards de dollars en coûts d’ingénierie en fondant Max sur la plate-forme 737. Cela a donné à la compagnie une longueur d'avance sur les travaux de conception et d'ingénierie - assez, espérait Boeing, pour permettre au Max d'entrer en service quelques mois seulement après l'A320neo.

Mais les ingénieurs du projet devront surmonter des défis monumentaux pour pouvoir livrer à temps. Le premier était la plate-forme 737 elle-même. Il faudrait beaucoup de travail pour mettre à jour un modèle vieux de 46 ans avec toute la technologie nécessaire pour être aussi efficace que la concurrence.
"C’était un peu comme, 'Ok pilotes, bonne chance avec ça, essayez de comprendre." "

«Le 737 a été conçu dans les années 1960 comme ce que nous appellerions aujourd'hui un avion à réaction régional. A chaque variante, ils ont poussé la chose au bout de son enveloppe», déclare Patrick Smith, pilote de ligne et blogueur chez Ask le pilote. "Vous vous demandez si la plate-forme avec laquelle ils travaillent est tellement obsolète à ce stade."

En même temps, les concepteurs ne pouvaient pas trop le mettre à jour. Selon la loi, un pilote ne peut piloter qu'un seul type d'avion à la fois. Cependant, la Federal Aviation Administration autorise différents modèles d’avions présentant des caractéristiques de conception similaires à partager un «certificat de type» commun. Ainsi, par exemple, les trois générations précédentes du 737 possèdent toutes un certificat de type commun. Lorsque vous êtes qualifié sur un modèle, vous pouvez les piloter tous.

Cela permet aux compagnies aériennes possédant des flottes de type commun de remplacer plus facilement les pilotes et les avions, ce qui rend leurs opérations plus flexibles. En conséquence, de nombreuses compagnies aériennes se limitent aux aéronefs d'un constructeur à l'autre. Certains, comme Ryanair et Southwest, n'utilisent qu'un seul type d'avion pour une efficacité opérationnelle maximale.

 

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Il incite également les constructeurs à concevoir des avions dotés de ces certifications de type courant. Mais un certificat de type est tellement détaillé et complet - qu'il s'agisse de la taille de l'avion, de la configuration de la cabine passagers ou de la manière dont le jet se déplace et se sent en vol - qu'il peut limiter la marge de manœuvre des concepteurs lorsqu'ils tentent d'ajouter un nouveau modèle. à un certificat existant.

Le Max, par exemple, devait non seulement être similaire au 737NG de la génération précédente, lancé en 1993, mais il devait également être assez similaire au 737 Classic de 1980 et au 737 original de 1964. En substance, il devait être un avion du XXIe siècle à la fine pointe de la technologie qui volait toujours comme ceux conçus lorsque les Beatles étaient toujours ensemble.

Boeing s’est donné six ans pour faire tout cela - un an de moins qu’il n’avait fallu pour développer le 777, et 18 mois de moins que le 787. Pour battre Airbus, il lui faudrait enfreindre la loi incontournable de la gestion de projet: le cycle ne peut pas être rapide, bon marché et bon. En cas d'échec, Airbus pourrait conquérir un marché d'avions monocouloirs d'une valeur de 35 milliards de dollars pour une décennie ou plus.

Donc, Boeing ne pouvait pas se permettre d’échouer.

 

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Les premiers signes étaient encourageants. Deux ans après le début de son développement, Boeing a promis que le Max économiserait 8% moins de carburant que l’A320neo. Cinq ans et demi plus tard, la FAA a accordé au Max sa certification de type modifiée. Quelques mois plus tard, Ed Wilson, pilote en chef du programme, s'est vanté du fait que les pilotes notés dans les versions précédentes du 737 pouvaient passer au Max avec seulement «2 heures et demie de formation assistée par ordinateur».

C’était un autre argument de vente essentiel pour les compagnies aériennes: pas de temps d’enseignement coûteux, ni de temps de simulateur coûteux. En théorie, les pilotes pourraient en savoir plus sur le Max à la maison, suivre un cours d’informatique auto-administré le matin et être prêt à voler l’après-midi.

Donc, entre son carburant et son efficacité en entraînement, le Max semblait être une perspective gagnante pour tout le monde - en particulier pour Boeing, qui a vendu un record de 200 milliards de dollars avant que le premier prototype ne prenne son envol.

La campagne de relations publiques slick masquait un processus de conception et de production qui était poussé à l'extrême.

Les concepteurs ont poussé les plans au double de leur vitesse normale, envoyant souvent des schémas incorrects ou incomplets à l'usine. Les ingénieurs en logiciel ont dû se contenter de recréer des instruments analogiques vieux de 40 ans au format numérique, plutôt que d'innover et de les améliorer. Tout cela a été fait dans le but de maintenir le Max dans les limites de son certificat de type commun.
"MCAS a été conçu pour compenser"

Et de nombreux pilotes ont estimé que, pour le premier 737 neuf depuis plus de 20 ans, Boeing semblait étrangement réticent à le préparer.

La Capitaine Laura Einsetler, qui pilote depuis plus de 30 ans, y compris sur les 737, considère qu'un vol entièrement assisté par ordinateur est totalement inadéquat pour l’introduction d’un nouvel avion.

«Je n’ai pas les schémas. Je n'ai pas les panneaux de cockpit. Je n’ai pas d’instructeur à qui je puisse poser des questions », dit-elle. «Vous espérez que la première fois que vous verrez le Max, il fait beau et qu'il fait beau. Mais parfois, ce n’est pas le cas et vous vous présentez de nuit ou par mauvais temps dans un avion qui subit tous ces changements. "

Il y avait quelque chose d'autre que Boeing n'avait pas mentionné à propos du 737 Max. Huit jours après le crash de Lion Air, un bulletin est paru sur MyBoeingFleet, le portail en ligne de la société destiné aux pilotes et aux compagnies aériennes. Il se lisait comme suit:

"Boeing aimerait attirer l'attention sur une condition de défaillance [de l'angle d'attaque] pouvant se produire uniquement en vol manuel."

 

 

Ci-dessus : Boeing’s first public acknowledgment of MCAS, via a technical bulletin released after the Lion Air crash.

Image: Preliminary Aircraft Accident Investigation Report, Lion Air flight 610

 

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Dans un jargon technique fade, Boeing a décrit la série exacte d’événements qui ont entraîné la chute de PK-LQP. La série d'alerte déroutante. Les plongées soudaines. Le fait que cette «condition de défaillance» persiste jusqu’à ce que l’équipage retourne les commutateurs STAB TRIM sur CUT OUT - comme l’équipage de l’avant-dernier vol de PK-LQP l’avait bien deviné.

La présence de ce système, caché quelque part dans la suite logicielle de Max, était suffisamment choquante. Encore plus effrayant, Boeing n'a fourni qu'un minimum d'informations aux compagnies aériennes et aux pilotes. Le bulletin n’a pas donné de nom au système et n’a pas expliqué pourquoi il était conçu pour fonctionner normalement. Il a seulement dit que parfois il fonctionne mal, et cela peut écraser votre avion.

"C’était un peu comme:" Ok pilotes, bonne chance avec ça, essayez de comprendre, "dit Einsetler.

Pendant quatre jours, des pilotes en colère et des responsables de compagnies aériennes ont bombardé Boeing pour réclamer davantage d'informations. Enfin, le 10 novembre, un autre message est apparu sur MyBoeingFleet:

«Boeing a reçu de nombreuses demandes d'informations identiques émanant de 737 opérateurs de flotte», lit-on.

Enfin, Boeing a admis ce que le monde craignait: il y avait quelque chose qui n'allait pas avec le tout nouveau 737 Max.

 

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Le coupable était le système d’augmentation des caractéristiques de manoeuvre (MCAS). Comme le 737 Max, le MCAS a été conçu pour être un palliatif.

Le Max a été conçu autour d'un nouvel ensemble de moteurs appelés LEAP-1B. Ceux-ci sont beaucoup plus efficaces que les moteurs du 737NG, mais ils sont aussi beaucoup plus lourds et plus gros.

Cela a créé un problème de conception. Les moteurs de la GN sont assis à seulement 18 pouces du sol, et le montage des LEAP-1B au même endroit leur laissait un dégagement trop faible au décollage. Boeing les plaça donc plus en avant et légèrement plus haut sur l’aile du Max.

Cette solution a créé un problème d’aérodynamisme. En raison de leur taille et de leur position, les moteurs du Max créent une portance lorsque l'avion s'engage dans une montée raide (ou, dans le jargon de l'aviation, sous des angles d'attaque élevés). Cette portance supplémentaire oblige le Max à gérer différemment les versions précédentes du 737, mais uniquement lorsqu’il monte en pente raide.

Boeing a annoncé de nouvelles commandes de plusieurs compagnies aériennes et a même réussi à convaincre Lion Air d’annuler sa commande de 5 milliards de dollars.

Cette solution a créé un problème de réglementation. Pour que différents modèles d'avion puissent partager un certificat de type, la FAA exige qu'ils se comportent tous de la même manière. Un modèle d'avion avec des commandes sensibles, comme une voiture de sport, ne peut pas partager un certificat de type avec un modèle dont les commandes sont beaucoup plus lentes, comme un semi-remorque. Boeing craignait que la FAA considère cela suffisamment pour donner à Max sa propre qualification de type, sapant l'un des arguments de vente promis.

Selon Alex Fisher, un pilote à la retraite de British Airways qui écrit à propos de la sécurité des vols, la solution n’était pas évidente. Étant donné que le problème ne se produisait que dans des circonstances spécifiques, Boeing ne pouvait pas se contenter de claquer une paire d’ailerons supplémentaires dans l’avion et de s’appeler un jour. Les changements aérodynamiques «fonctionnent» tout le temps et nécessitent beaucoup de conception et de tests pour être parfaitement adaptés. Boeing avait besoin de quelque chose de précisément ciblé, soigneusement calibré et non linéaire. Il avait besoin d'un logiciel.

MCAS a donc été conçu pour compenser. Il utiliserait un capteur d'angle d'attaque (AoA) pour détecter le moment où l'avion entrait dans une montée abrupte. Cela activerait le système de compensation de tangage de l’avion, qui est couramment utilisé pour aider à stabiliser l’avion et faciliter son contrôle, notamment en montée et en descente. Et il réduirait l'avion par incréments modestes pendant neuf secondes à la fois jusqu'à ce qu'il détecte que l'avion était revenu à une zone normale et mettait fin à sa montée abrupte. Cela semble assez simple - sur papier, c'est-à-dire.

 

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Pendant ce temps, Boeing a défendu son précédent silence sur MCAS.

"Comme il fonctionne dans des situations où l'aéronef est soumis à une charge relativement élevée et près de décrochage, un pilote ne devrait jamais voir le fonctionnement du MCAS", a lu un Q & A distribué à Southwest Airlines.

Le sous-texte: les pilotes avaient besoin de connaître MCAS et jusqu’au crash de Lion Air, Boeing a estimé qu’ils n’avaient pas besoin de savoir.

Einsetler n'est pas du tout d'accord. «Nous devons avoir une compréhension et une connaissance du fonctionnement de tout sur le jet, de manière à ce que nous puissions commander à celui-ci de faire ce dont nous avons besoin, et pas seulement d'être avec nous,» dit-elle.

«Peu d’informations sont parvenues à temps, confie Juan Browne, un pilote de 777 qui compte plus de 40 ans d’expérience en vol. «Cela me fait presque me demander si les ingénieurs de Boeing eux-mêmes comprenaient vraiment combien de pouvoir et d'autorité ils construisaient dans ce système?»

 

...

 

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Alors que Boeing brûlait ses ponts avec des pilotes, il cherchait à rétablir les liens avec ses principaux clients: les compagnies aériennes.

Quelques jours après le crash de Lion Air, Boeing a déployé des représentants commerciaux dans le monde entier pour renforcer la confiance envers le Max. Ils ont réussi: entre novembre 2018 et mars 2019, Boeing a annoncé de nouvelles commandes émanant de plusieurs compagnies aériennes et a même réussi à convaincre Lion Air d'annuler sa commande de 5 milliards de dollars.

Le Max a continué à voler.

Puis, le 10 mars 2019, le désastre a de nouveau frappé. ET-AVJ, un autre 737 Max 8 appartenant à Ethiopian Airlines, a décollé d’Addis-Abeba (Éthiopie) à destination de Nairobi (Kenya). Yared Getachew, le plus jeune capitaine de la compagnie, était le commandant. À sa droite, Ahmed Nur Mohammed, un premier officier relativement nouveau.

Le shaker sur la colonne de commande gauche est activé juste après le décollage. Les indicateurs d'altitude et d'AoA situés d'un côté de l'avion ont mal fonctionné. Environ 90 secondes après le décollage, et immédiatement après le retrait des volets par le premier officier, l'avion a plongé de manière inattendue.

Le système d’avertisseur de proximité au sol a retenti dans le cockpit: «DON’T SINK. DON’T SINK "

Instinctivement, le capitaine Getachew tira sa colonne de commande en arrière pour pointer le nez vers le ciel, puis actionna l'interrupteur d'assiette électrique de son joug. Le premier officier Mohammed a, par ailleurs, communiqué par radio au contrôle de la circulation aérienne.

«Break, break, break", dit-il. «Request back to home. Request vector for landing. ”

Cinq secondes plus tard, MCAS s'est à nouveau activé.

“DON’T SINK. DON’T SINK "

Le capitaine Getachew again pulled up and again flicked the trim switch. Mais chaque fois que les pilotes ont pris quelques centaines de mètres d’altitude, MCAS a encore mis l'avion en piqué.

C’est Mohammed - le pilote dont Chesley «Sully» Sullenberger a lui-même qualifié l’expérience «d'absurdement limitée» - qui a correctement diagnostiqué le problème.

«Stab trim cut-out, stab trim cut-out», a-t-il appelé Mohammed. Getachew accepta et Mohammed actionna les commutateurs pour désactiver MCAS.

À une vitesse supérieure à 400 mi / h, l'avion avait déjà dépassé sa ligne rouge. L’équipage n’avait que quelques centaines de mètres d’altitude, et à cette vitesse et à cette altitude, les forces aérodynamiques exercées sur l’avion auraient été énormes, ce qui aurait rendu le contrôle difficile.

"Pull up! Pull up! »Dit Getachew, ce qu'ils firent à l'unisson des dizaines de fois au cours des deux minutes suivantes. L'avion a à peine répondu. Mohammed a essayé "adjust trim with the manual crank located on the center console" . Cela n'a pas fonctionné non plus.

Près de trois minutes après avoir éteint le système de compensation électrique pour désactiver MCAS, l’équipage l’a réactivé. Ils ont dû croire que c'était le seul moyen de remettre l'avion dans une montée.

Les pilotes se sont ajustés deux fois avec leurs interrupteurs au pouce, puis le MCAS s'est activé une dernière fois. Quinze secondes plus tard, l'avion s'est écrasé à une vitesse supérieure à 500 nœuds dans un champ près de la ville de Bishoftu, en Éthiopie. Aucune des 157 personnes à bord n'a survécu.

 

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le calcul était venu pour le 737 Max. Dès le lendemain, les régulateurs du monde entier ont commencé à immobiliser l'avion.

Les États-Unis n’ont toutefois pas emboîté le pas. Le PDG de Boeing, Dennis Muilenburg, aurait appelé le président Trump pour lui assurer que le 737 Max était sûr de voler.

Le 13 mars, la FAA a quand même immobilisé l'avion au sol. Muilenburg a admis que MCAS était directement responsable des deux accidents et a promis que Boeing réparerait son système défectueux. "Il est de notre responsabilité d'éliminer ce risque", a-t-il déclaré. "Nous le possédons et nous savons comment le faire."

Mais pourquoi personne ne l'avait attrapé en premier lieu? La réponse peut être extrêmement simple: personne ne lit les documents.
"Mais il y a une différence entre délégation et soumission totale"

Bien que la FAA soit responsable de la sécurité de tout avion construit aux États-Unis, elle délègue une grande partie de la certification aux constructeurs eux-mêmes.

Il faut absolument que tout soit certifié, déclare Jon Ostrower, rédacteur en chef de The Air Current et ancien journaliste de l’aviation au Wall Street Journal. Boeing a déjà le personnel et l’expertise nécessaires, il paye mieux et il n’est pas sujet aux fermetures gouvernementales. Dans le même temps, la FAA a indiqué qu'elle aurait besoin de 10 000 employés supplémentaires et de 1,8 milliard de dollars supplémentaires des contribuables pour que la certification soit entièrement interne.

Mais il y a une différence entre délégation et soumission totale.

Au cours du processus de certification de Max, les responsables de la FAA ont fait pression sur leurs équipes pour déléguer autant que possible leurs responsabilités à Boeing. Lorsque Boeing a renvoyé la FAA pour examen, «il n’existait pas d’examen complet et approprié des documents… un examen a été précipité pour atteindre certaines dates de certification», selon un ingénieur de certification de la FAA.

Les résultats de cet examen précipité sont clairs.

 

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Chaque fois qu'il ajoute un nouvel avion à un certificat de type, la FAA indique où cet avion diffère ou non des autres modèles du même type. Dans le cas du 737 Max, la liste de la FAA s’étend sur 30 pages et aborde tout, du bruit du moteur aux systèmes de dégivrage, en passant par la fatigue de l’aluminium et les portes de sécurité.

Pourtant, ce document dédié aux minuties ne mentionne pas MCAS une seule fois - ni par son nom, ni par sa description - ce qui est assez surprenant si l’on considère que même les ceintures de sécurité sont mentionnées.

La FAA a également ignoré le MCAS à d’autres endroits.

Dans le cadre de son examen de certification, la FAA attribue une «condition de défaillance» à chaque système, ce qui permet essentiellement de deviner ce qui se produirait si le système devait tomber en panne. Les systèmes les moins graves ne devraient causer que «quelques inconvénients» aux passagers, tandis que les défaillances plus graves «dangereuses» et «catastrophiques» peuvent mettre en danger l’avion et ses passagers. Plus la condition de panne est grave, plus le système est supposé avoir des redondances.
"Il croit simplement quelles que soient les données fournies, même si ces données sont mauvaises"

Du moins, c’est la théorie. MCAS a reçu la désignation de «défaillance dangereuse». Cela signifiait que, selon la FAA, tout type de dysfonctionnement du système MCAS entraînerait, au pire, «une réduction importante des marges de sécurité» ou des «blessures graves ou mortelles pour un nombre relativement restreint d'occupants». besoin d'au moins deux niveaux de redondance, avec un risque d'échec inférieur à 1 sur 10 millions.

MCAS, cependant, ne répond à aucune de ces normes.

Il n'a pas de redondance: il prend en charge l'entrée d'un seul capteur AoA à la fois. Cela rend MCAS totalement incapable de faire face à un dysfonctionnement du capteur. Il ne peut pas "vérifier l'intégrité" de ses données par rapport à un deuxième capteur ni basculer vers une sauvegarde en cas de défaillance de la source d'origine. Il croit simplement quelles que soient les données fournies, même si ces données sont erronées, ce qui est arrivé aux vols 610 de Lion Air et 302 d’Ethiopian Airlines.

La situation empire: au cours des cinq dernières années, 50 vols sur des avions commerciaux américains ont rencontré des problèmes de capteurs AoA, soit environ une panne pour 1,7 million d'heures de vol commercial. Bien sûr, c’est un taux bas, mais il reste près de six fois supérieur à ce que la FAA autorise pour les systèmes «dangereux»: ils ne sont censés échouer qu’une fois toutes les 10 millions d’heures de vol.*

* Correction: nous avons mis à jour notre analyse du taux de défaillance des capteurs d’angle d’attaque. Il fait maintenant référence aux échecs par nombre total d'heures de vol plutôt qu'en nombre total de vols, et ne prend en compte que les vols de passagers commerciaux (pas les vols cargo ou les vols privés) dans son calcul.

 

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Pire encore: la FAA n'a pas compris le fait que la version de MCAS effectivement installée sur le 737 Max était beaucoup plus puissante que la version décrite dans les spécifications de conception. Sur le papier, MCAS était uniquement censé déplacer le stabilisateur horizontal de 0,6 degré à la fois. En réalité, il pourrait déplacer le stabilisateur de 2,5 degrés à la fois, ce qui le rendrait beaucoup plus puissant pour forcer le nez de l'avion à descendre.

"Bien que les responsables soient au courant des changements", a rapporté le New York Times, "aucun n'a été entièrement examiné par la FAA".

Si quelqu'un avait vérifié, il aurait peut-être signalé MCAS pour l'une des raisons suivantes: manque de redondance, risque d'échec trop élevé ou augmentation considérable de la puissance au point qu'il ne s'agit plus uniquement d'un type de «panne dangereuse». du système.

Quand on lui a demandé de commenter, l’agence a déclaré: «Les processus de certification des avions de la FAA sont bien établis et ont toujours permis de concevoir des avions sûrs.

Boeing a également défendu le processus. "Le système de représentants autorisés - l'autorité déléguée - est un moyen robuste et efficace pour la FAA de s'acquitter de sa surveillance de la sécurité", a déclaré un porte-parole à The Verge.

Mais ce système ne fonctionne que lorsque quelqu'un lit les documents.

 

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D’une manière étrange, l’histoire du 737 Max parle moins de ce qui s’est passé que de ce qui ne s’est pas passé. Personne n'a rien fait de criminel. Personne n'a rien fait de mal. Personne n'a rien fait de mal, dans un sens strictement technique.
Lectures complémentaires

    «En 12 minutes, tout s'est mal passé», selon le New York Times
    "La vraie raison pour laquelle le nouvel avion de Boeing s'est écrasé deux fois", a déclaré Vox
    "Deux accidents sur 737 Max en cinq mois mettent en danger la réputation de Boeing", Bloomberg Businessweek
    "737 Max mise à la terre menace de démêler l'ordre mondial de la certification de l'aviation", The Air Current
    Comment atterrir un avion de Mark Vanhoenacker
    Cockpit Confidential: Tout ce que vous devez savoir sur le transport aérien par Patrick Smith
    Boeing contre Airbus: l'histoire intérieure de la plus grande compétition internationale en entreprise de John Newhouse
    Supprimer avant vol de Laura Einsetler

En réalité, Boeing a tout fait correctement. Entre 2011, année de l’annonce de la Max, et 2018, le chiffre d’affaires annuel total de Boeing a progressé de près de 50% pour atteindre 101 milliards de dollars, ses bénéfices annuels ont presque doublé et son cours de bourse quadruplé. Ses dirigeants ont personnellement perçu des bonus de plusieurs dizaines de millions de dollars pour atteindre leurs objectifs de performance, en grande partie grâce au rythme record des ventes de 737 Max.

C’est un exemple parfait de l’atteinte croisée des affaires, de la technologie et de la sécurité. La rentabilité de Boeing étant menacée, Boeing s'est concentré sur la rapidité plutôt que sur la rigueur, le contrôle des coûts plutôt que sur l'innovation et l'efficacité au lieu de la transparence. La FAA a été prise dans l’empressement de Boeing de lancer la production du Max, sans doute en n’appliquant pas ses propres règles de sécurité et en manquant une occasion claire d’empêcher ces deux accidents.

Le pari de Boeing sur le 737 Max semble maintenant avoir été mal calculé. Depuis les deux collisions, la société a perdu plus de 25 milliards de dollars en capitalisation boursière. Elle devra peut-être payer des milliards de plus à ses fournisseurs et à ses clients des compagnies aériennes pour les coûts liés à l’échouement, sans compter les commandes de près de 30 milliards de dollars que les compagnies aériennes ont menacé d’annuler. Tout cela pour un avion dont le développement initial était censé représenter une valeur considérable, avec seulement 3 milliards de dollars.

En Éthiopie, les conséquences du pari de Boeing sont beaucoup moins abstraites. Une semaine de deuil a suivi l'accident survenu à Addis-Abeba. Les parents des victimes sont venus du Kenya, du Canada et de la Chine. D'autres qui vivaient en Éthiopie ont été transportés par autobus dans la capitale.

Trois jours après l'accident, des centaines de personnes en deuil et 17 cercueils vides ont défilé dans les rues d'Addis-Abeba pour se terminer à la cathédrale Sainte-Trinité.

Sur le site du crash, des parents ont érigé une arche fleurie en guise de mémorial sous laquelle ils ont placé des photographies de leurs proches. L'avion avait heurté le sol avec une telle force qu'il ne restait aucun reste identifiable. Au lieu de cela, les familles ont reçu des sacs de terre provenant des champs environnants.

 

Modifié le 6 mai 2019 par jojo (lo savoyârd)

[jojo (lo savoyârd)]

En passant, lié au fil "Boeing",

Une pensée à la famille, aux enfants ...

Citation

Clémence Boutant a perdu la vie dans le crash du Boeing 737 Max 8 d’Ethiopian Airlines survenu dimanche 10 mars. Cette mère de deux enfants fait partie des 157 victimes de la catastrophe aérienne.

Originaire de la région parisienne, elle s’était installée à Glières-Val-de-Borne, anciennement Petit-Bornand-Les-Glières. Cette quadragénaire travaillait dans l’humanitaire à Genève, en Suisse voisine, au sein d’une organisation non gouvernementale.

Je ne connaissais pas cette savoyarde d'adoption, mais vivait à moins de 10 min de chez moi ... Çà touche ...

Çà dérouille en ce moment du côté des savoyards, aux alentours proches, voir plus ... Triste ...

Je souhaite pour elle, sa famille ainsi que toutes les autres familles de victimes de ces deux catastrophes de 737 "Max" la lumière soit faite et les responsabilités clairements définies.

[Picdelamirand-oil]

UPDATE: Boeing Did Not Fix MAX AOA Warning Issue Found in 2017

https://aviationweek.com/commercial-aviation/update-boeing-did-not-fix-max-aoa-warning-issue-found-2017

Traduit avec www.DeepL.com/Translator

WASHINGTON - De nouvelles questions sont soulevées au sujet du développement et de la surveillance du Boeing 737 MAX après les révélations selon lesquelles l'avionneur était au courant d'un message d'avertissement d'angle d'attaque mal configuré sur l'avion en 2017, mais qu'il ne l'a résolu ou n'a informé les exploitants du problème qu'après le crash du 737 MAX 8 en octobre dernier, le premier des deux ayant frappé le modèle en cinq mois.

Le 5 mai, Boeing a précisé qu'en " quelques mois " après le début des livraisons MAX en mai 2017, il a découvert que la plupart de ses 737 MAX étaient livrés sans que le message d'alerte d'angle d'attaque (AOA) ne soit activé comme prévu. Il a toutefois déterminé que le problème ne posait pas de risque pour la sécurité et prévoyait le régler dans le cadre des mises à jour régulières du logiciel des commandes de vol. La révélation ajoute plus de contexte à la raison pour laquelle les messages d'alerte orange d'angle d'attaque en désaccord, destinés à informer les pilotes d'un écart entre les deux capteurs d'angle d'attaque de l'avion, n'ont été actifs que sur les avions MAX équipés d'un ensemble d'options.

"Les exigences de conception de Boeing pour le 737 MAX incluaient l'alerte de désaccord de l'angle d'attaque en tant que caractéristique autonome standard, conformément à la philosophie de conception fondamentale de Boeing, qui consiste à conserver les points communs avec le 737NG, a déclaré Boeing. "En 2017, quelques mois après le début des livraisons de 737 MAX, les ingénieurs de Boeing ont constaté que le logiciel du système d'affichage du 737 MAX ne répondait pas correctement aux exigences de l'AOA en matière d'alerte en désaccord. Le logiciel livré à Boeing reliait l'alerte de désaccord de l'angle d'attaque à l'indicateur d'angle d'attaque, qui est une caractéristique facultative de la MAX et de la NG. Par conséquent, le logiciel n'a activé l'alerte de désaccord de l'angle d'attaque que si une compagnie aérienne a opté pour l'indicateur d'angle d'attaque."

La déclaration de Boeing n'indique pas si le logiciel a été développé conformément à ses spécifications ou si le fournisseur a introduit l'erreur. La déclaration de Boeing ne nomme pas le fournisseur, mais c'est Collins Aerospace. Collins a transmis toutes les questions à Boeing.

Après avoir découvert le problème, Boeing a déclaré qu'elle avait suivi son " processus standard pour déterminer la résolution appropriée de ces problèmes ", y compris un examen avec " de multiples experts en la matière de la société ". L'examen " a déterminé que l'absence de l'alerte de désaccord de l'AOA n'a pas eu d'incidence négative sur la sécurité ou l'exploitation de l'avion ", a déclaré Boeing. "En conséquence, l'examen a conclu que la fonctionnalité existante était acceptable jusqu'à ce que l'alerte et l'indicateur puissent être dissociés lors de la prochaine mise à jour prévue du logiciel du système d'affichage.

La haute direction de Boeing n'a pas participé à l'examen, et ni la haute direction de Boeing ni la FAA n'ont été informées du problème avant l'écrasement du vol 610 de Lion Air, le 29 octobre 2018.

Les capteurs de l'AOA fournissent des données clés à la loi sur les commandes de vol du système d'augmentation des caractéristiques de manoeuvre (MCAS) du MAX qui est au centre de deux accidents mortels, le vol 610 de Lion Air et le vol 302 de Ethiopian Airlines, qui ont fait 346 morts et qui ont laissé la flotte du MAX au sol, le 10 mars.

Dans chaque accident, des données erronées envoyées par un capteur d'angle d'attaque ont indiqué à l'ordinateur des commandes de vol de l'avion que son nez était trop haut, ce qui a amené le MCAS à commander l'assiette en piqué du stabilisateur. Les rapports préliminaires sur chaque accident donnent à penser que les pilotes n'ont pas été en mesure de diagnostiquer la panne assez rapidement.

Le MCAS original est programmé pour commander l'assiette en piqué si les données de l'angle d'attaque montrent que l'angle d'attaque est trop élevé. Les pilotes peuvent le contrer de deux façons : avec l'entrée de compensation électrique ou par l'intermédiaire de la molette de compensation manuelle. L'entrée de trim électrique réinitialise le MCAS, ce qui signifie que des données d'angle d'attaque erronées le déclencheraient à nouveau après un délai de 5 secondes. Dans les deux séquences d'accident, les pilotes ont réagi par un compensateur électrique, ce qui a réglé le déclenchement cyclique du MCAS.

L'analyse de la sécurité de Boeing a déterminé que les équipages diagnostiqueraient un déclenchement intempestif du MCAS comme un emballement du stabilisateur et qu'ils suivraient la liste de vérifications appropriée, qui comprend la mise hors tension des moteurs du compensateur du stabilisateur en coupant les interrupteurs de compensation, laissant les roues de compensation manuelle comme seules commandes de compensation de profondeur. L'équipage éthiopien a débranché les interrupteurs, mais n'a pas pu régler manuellement l'assiette de l'avion à la vitesse indiquée relativement élevée, de sorte qu'il a actionné les interrupteurs de compensation, ce qui a préparé le terrain pour que le MCAS se réengage.

Ni Lion Air ni Ethiopian Airlines n'avaient l'ensemble optionnel d'indicateurs de désaccord de l'AOA. Les séquences de l'accident auraient déclenché des alertes de désaccord de l'angle d'attaque, qui se sont ajoutées à plusieurs alertes qui se sont déclenchées, y compris un avertissement de décrochage de vibreur de manche.

Après l'accident de Lion Air, Boeing a convoqué un "comité d'examen de la sécurité" (CSR) pour vérifier si la question de l'AOA en désaccord constituait un risque pour la sécurité. "SRB a confirmé la conclusion antérieure de Boeing selon laquelle ce n'était pas le cas ", a déclaré Boeing. "Boeing a partagé cette conclusion et l'analyse de SRB avec la FAA."

S'adressant aux journalistes à la suite d'une réunion des actionnaires de Boeing le 29 avril, Dennis Muilenburg, PDG de Boeing, a minimisé l'importance du rôle de l'alerte aux désaccords de l'AOA dans la transmission de renseignements clés aux pilotes. "Ce n'est pas quelque chose qui pousse les pilotes à agir, dit-il. "Ce n'est pas quelque chose que nous avons conçu comme un affichage de vol principal dans le poste de pilotage d'un avion commercial. Ce qui intéresse les pilotes, ce sont l'altitude, la vitesse, le cap, le tangage et le roulis. C'est ce qu'ils volent. Ces indicateurs sont dans le poste de pilotage aujourd'hui. La vitesse et l'altitude en particulier sont les éléments pertinents autour de ces deux[accidents]."

Même si l'absence des voyants de désaccord de l'AOA n'est pas liée à l'un ou l'autre accident, le problème ajoute d'autres questions au développement de la MAX et à ce que les compagnies aériennes savaient des changements apportés au 737NG. Le MCAS n'était pas sur le NG, et la plupart des pilotes n'ont su qu'il existait qu'après l'accident de Lion Air.

Depuis l'accident du Lion Air, Boeing a décrit le désaccord de l'angle d'attaque comme une option disponible sur la MAX, ce qui était exact. Ce n'est que le 29 avril qu'il a expliqué que le statut de désaccord de l'AOA en tant qu'option était une erreur - il était censé être standard, comme c'est le cas pour le NG. Six jours plus tard, elle reconnaît qu'elle est au courant de ce problème depuis la mi-2017.

Boeing est en train de mettre à jour le MCAS en utilisant les deux capteurs d'angle d'attaque pour empêcher le système d'agir sur un seul capteur défectueux. Les modifications limiteront également l'autorité du MCAS, en partie parce qu'il ne pourra plus se réenclencher et qu'il risque de se déclencher de nouveau en raison de données d'angle d'attaque erronées lorsque l'équipage fournit une commande électrique de compensation du stabilisateur pour le contrer. 

De plus, Boeing fera en sorte que les alertes de désaccord de l'angle d'attaque et les indicateurs d'angle d'attaque soient normalisés sur tous les MAX, y compris en offrant des modifications gratuites pour les aéronefs déjà livrés.

Note : Cette histoire a été mise à jour à partir de la version originale publiée le 5 mai. Il comprend des détails et des précisions supplémentaires sur le fonctionnement du MCAS et sur la fonction prévue de l'alerte de l'AOA en cas de désaccord.