Rapport du la perte de l’USS THRESHER ,
https://s3.documentcloud.org/documents/20693385/uss-thresher-interim-release-8.pdf
Traduit à partir de la page 204
OPINIONS
1 Que la perte de l'U.S.S. THRESHER était selon toute probabilité due à :
a. Un envahissement initial provenant d'un orifice d'une taille comprise entre 50 et 125 mm dans la salle des machines, qui a continué, aggravé par
b. Une perte de puissance du réacteur due à un arrêt automatique d'origine électrique,
c. Des procédures d'exploitation inadéquates en ce qui concerne la réduction des effets de l'inondation et de la perte de puissance du réacteur, et
d. Un système d'air déficient, susceptible de geler, avec une faible capacité et un faible débit de chasse.
2. Il y a un risque qu'en mêlant faits et conjectures, les conjectures soient exagérées et acceptées comme des faits, ce qui réduirait le champ de recherche des causes possibles de l'accident.
3. Le fait que le tribunal ait choisi d'étudier certains cas ne devrait pas dissuader d'autres personnes, en particulier les membres des équipages de navires similaires, de continuer à étudier les nombreuses questions soulevées par la perte du THRESHER.
4. Qu'il serait prudent de maintenir la limitation provisoire de profondeur actuellement imposée à tous les sous-marins jusqu'à ce que l'état de préparation de chaque sous-marin ait été réévalué en fonction des facteurs énumérés dans l'avis 1 ci-dessus.
5. Que l'inondation du THRESHER aurait pu être causée par.. :
a. Un joint brasé défectueux.
b. Un dommage de choc non découvert.
c. Une défaillance d'un tuyau flexible.
d. Une défaillance de la coulée ou de la tuyauterie.
e. Une défaillance mineure de la coque.
f. Des inconnues, y compris la défaillance d'un composant.
6. La perte de puissance du réacteur du THRESHER aurait pu résulter de :
a. Une protection inadéquate des tableaux électriques contre l'eau salée, en particulier par le bas.
b. L'emplacement des équipements vitaux et des équipements de secours où une seule victime pourrait désactiver les deux.
c. Autres causes.
7. Que les procédures d'exploitation du sous-marin au moment de la perte du THRESHER étaient inadéquates, en ce que :
a. La connexion croisée des systèmes d'eau de mer était excessivement utilisée, en particulier en cas de submersion profonde.
b. Le concept de sécurisation des systèmes d'eau salée sur un sinistre inondé et les limitations et capacités opérationnelles qui en résultent n'avaient pas été étudiés de façon appropriée.
c. Le concept de fonctionnement des pompes principales de refroidissement " au ralenti ", avec les avantages qui en découlent, n'était pas généralement apprécié et n'a pas été suivi lors de la plongée profonde du THRESHER.
d.
e. Les actions de contrôle des dommages et les isolations de systèmes planifiées à l'avance afin de réduire le temps de réaction du contrôle de l'inondation n'avaient pas été explorées à fond.
f. Les instructions de la Force sous-marine de la Flotte de l'Atlantique n'exigeaient pas que le THRESHER soit plongé en profondeur le 10 avril 1963, et l'ordre du jour de cette plongée ne prévoyait pas l'utilisation des vannes de mer à diverses profondeurs afin de s'assurer de leur bon fonctionnement avant de passer à la profondeur d'essai.
pour la première fois après une révision prolongée.
8. Les déficiences du système de purge du ballast principal de la classe THRESHER sont les suivantes : ont été constatées comme suit :
a. Un taux de chasse inadéquat.
b. Une capacité inadéquate.
c. Une tendance à geler aux points de restriction de la ligne ; par exemple,
au niveau des crépines coniques des réducteurs, et
d. Une fermeture programmée des vannes de la banque d'air en ligne lorsque le
électrique, suivie d'un délai d'égalisation de l'air de 10 à 50 secondes avant que la banque de réserve ne soit disponible sur le réseau. avant que la réserve d'air soit disponible sur la ligne.
9. Afin d'assurer une sécurité maximale à de grandes profondeurs (215 m et plus), toutes les vannes de coque et d'arrêt des grands systèmes d'eau de mer devraient être actionnées hydrauliquement. Pour assurer un maximum de sécurité, les vannes d'eau de mer doivent être actionnées à partir d'un poste principal situé dans une zone normalement occupée ou à proximité, tandis que les vannes de coque doivent être actionnées à partir d'un poste différent, situé de telle sorte qu'une fuite n'empêche pas l'accès à au moins un poste. qu'une fuite n'empêche pas l'accès à au moins un poste.
10. Un système auxiliaire d'eau de mer à basse pression (eau douce ou eau salée à basse pression) réduirait considérablement la possibilité d'envahissement à grande profondeur et devrait être prévu dans les nouvelles constructions à une date rapprochée. (La grande réduction de la longueur des tuyauteries et des tuyaux exposés à la pression de la mer éliminerait la nécessité d'envisager plusieurs des solutions proposées ci-après pour les systèmes actuellement installés. Leur examen est souhaitable pour les sous-marins déjà construits et en cours de construction. L'installation d'un échangeur de chaleur est probablement le moyen le plus rapide de fournir un système auxiliaire d'eau de mer à basse pression, mais d'autres méthodes devraient être étudiées).
11. Le concept et la conception de base du système auxiliaire d'eau de mer en boucle pour la classe THRESHER sont bons et constituent une amélioration par rapport aux systèmes à collecteur unique en forme d'arbre de Noël installés dans d'autres sous-marins nucléaires.
12. Le fonctionnement de l'actuel système auxiliaire d'eau de mer avec commande à distance à partir d'un seul poste de commande, de préférence dans l'aire de manœuvre, améliorerait la fiabilité et la sécurité globales du système, en particulier du point de vue de l'isolation du système ; par conséquent, le manuel d'instructions du navire et les plans de travail du système auxiliaire d'eau de mer de la classe THRESHER devraient être modifiés au plus tôt afin d'exiger le fonctionnement de l'installation divisée en mode normal.
13. Le système de ventilation constante de la classe THRESHER constitue un risque pour la sécurité.
14. Que les évents constants des systèmes auxiliaires d'eau de mer des sous-marins doivent être fermés en cas d'immersion profonde pour accroître la sécurité du navire ; la conception des composants doit en tenir compte.
15. Il y a de nombreuses raisons pour lesquelles le Bureau of Ships et le chantier naval de Portsmouth ont continué à utiliser des joints à braser dans les systèmes de tuyauterie des sous-marins. Ces raisons comprennent : des années de pratique et de service dans la construction navale, des essais approfondis, l'amélioration des procédés et des techniques d'essais non destructifs, l'absence de raccords soudables et les taux élevés de rejet des joints soudés dans tous les chantiers navals.
16. Avant la mise en service du THRESHER après l'essai préliminaire, il y a eu un nombre suffisant de défaillances graves de joints de tuyauterie en silicium-brasé dans des sous-marins pour exiger une enquête approfondie de la part des autorités compétentes.
sous-marins pour exiger une enquête approfondie de la part de toutes les personnes responsables de la sécurité du THRESHER (fait 111).
17. Il y avait des indications d'un taux de rejet élevé des joints de brasage au silicium fabriqués au cours de la période 1958-1961 dans des chantiers navals autres que le Portsmouth Naval Shipyard (Fait 110).
18. Que le chantier naval de Portsmouth n'a pas poursuivi de manière agressive l'inspection par ultrasons des joints sil-brasés dans le THRESHER comme l'exigeait la lettre du Bureau of Ships du 28 août 1962 (pièce 115). Le commandant adjoint de la force sous-marine de la flotte de l'Atlantique des États-Unis n'a pas poursuivi énergiquement l'inspection par ultrasons, pas plus que le commandant du THRESHER.
19. Que le taux de rejet de 13,8 % sur les joints à braser originaux dans le THRESHER était un indicateur clair que des mesures supplémentaires étaient nécessaires.
20. La confiance du personnel du chantier naval de Portsmouth dans les joints sil-brasés n'était pas entièrement justifiée dans le cas des systèmes auxiliaires d'eau de mer, d'assiette et de vidange, ou de conditionnement d'air dans le THRESHER parce que :
a. Plusieurs sous-marins avaient subi des avaries qui avaient failli entraîner leur perte. Parmi ceux-ci, le plus pertinent était l'U.S.S. Barbel, qui a subi une défaillance d'un joint de brasure de silicium de 125 mm le 30 novembre 1960 à une profondeur approximative de 200 m.
b. L'enquête sur le BARBEL a révélé une assurance qualité inadéquate dans le processus de brasage au silicium du chantier naval de Portsmouth avant 1961.
c. Il n'y avait pas eu de mise à niveau importante des joints de brasure de silicium de haute qualité selon la qualité améliorée développée par le chantier naval de Portsmouth après la criticité initiale du THRESHER.
d. Le chantier naval de Portsmouth avait effectué des essais aux ultrasons sur les systèmes silo-brasés du SKIPJACK, et avait constaté qu'environ 22,5 % des joints n'étaient pas conformes aux normes prescrites par le Bureau of Ships. Dans ce cas, le chantier naval n'a pas signalé les résultats au Bureau of Ships ou au commandant adjoint de la force sous-marine de la flotte de l'Atlantique des États-Unis.
e. Aucun essai par ultrasons des joints à braser d'origine dans les systèmes auxiliaires d'eau de mer ou d'assiette et de vidange du THRESHER n'avait été effectué avant la mise à disposition après les essais d’endurance
21. La direction du chantier naval de Portsmouth n'a pas fait preuve d'un bon jugement en décidant de ne pas démonter les tuyaux de décalage afin de poursuivre la surveillance des essais par ultrasons des joints de brasure d'origine dans le THRESHER après novembre 1962.
22. L'amélioration du Bureau of Ships et les mesures correctives concernant le problème des joints à braser n'ont pas été appliquées au niveau du Bureau, ou sur le terrain, avec suffisamment de vigueur pour que :
a. Le flux continu d'informations provenant des forces opérationnelles indiquait que la mauvaise exécution ou conception avait entraîné des applications inférieures et insatisfaisantes du procédé de brasage à l'argent ; cela aurait dû entraîner une enquête plus détaillée sur l'adéquation du brasage à l'argent dans les systèmes dangereux ;
b. Le Bureau n'a pas suffisamment inspecté et vérifié les activités de construction et de réparation des navires pour s'assurer que les spécifications étaient respectées ; et
c. Le meilleur outil pour déterminer si la brasure est adéquat, c'est-à-dire l'inspection par ultrasons, n'a pas été suffisamment exploité du point de vue de la couverture ou de la rapidité.
23. Il semble qu'en ce qui concerne les essais de chocs des sous-marins :
a. L'instrumentation, les techniques d'inspection et les niveaux d'effort utilisés jusqu'à présent n'ont pas assuré que tous les dommages soient trouvés dans les premières investigations intensives des dommages.
b. Des efforts et des instruments supplémentaires sont nécessaires pour s'assurer que tous les dommages ont été découverts.
c. Nous avons peut-être atteint un point d'intensité du facteur de choc, c'est-à-dire à peu près le point où l'interaction de la masse des composants et des systèmes avec la coque est une considération plus critique que les considérations de létalité pure de la coque.
d. Jusqu'à ce que les questions mentionnées brièvement aux points a., b. et c. ci-dessus soient étudiées plus à fond et que les mesures nécessaires soient prises, il serait prudent de :(1) Limiter les facteurs de choc utilisés dans les essais de choc à ou moins.
(2) Augmenter considérablement le niveau d'action dans l'organisation des essais de choc afin de prévoir une planification intensive, le calcul des effets, l'instrumentation et l'inspection avant et après ces essais.
24. Que, compte tenu des nombreuses sources potentielles d'accidents et de leurs graves conséquences dans les sous-marins à haute performance, comme le THRESHER, il est nécessaire de remettre l'accent sur le programme d'assurance de la qualité dans les chantiers de construction et de réparation de navires et de l'améliorer, là où c'est indiqué.
25. Que le programme d'assurance de la qualité du chantier naval de Portsmouth serait amélioré par une prise en compte appropriée des éléments suivants :
a. La Division de l'assurance de la qualité devrait relever directement du commandant du chantier naval.
b. L'assurance de la qualité devrait être conçue et planifiée, en utilisant l'approche statistique et en mettant de côté l'approche de l'"inspecteur".
c. Les vérifications de l'assurance de la qualité doivent être transmises à la direction sur une base régulière.
d. L'assurance de la qualité doit enregistrer tous les défauts, et pas seulement les défauts restants (par exemple, les braseurs et les inspecteurs rejettent les joints et ne signalent pas les défauts trouvés qui sont facilement corrigibles. Cette méthode ne révèle pas à la direction toutes les déficiences du processus).
e. Les exigences en matière d'assurance de la qualité relatives aux essais par ultrasons et aux essais radiographiques de soudage ne devraient pas dépendre de l'initiation des demandes d'inspection par les tuyauteurs et les soudeurs, mais devraient être initiées séparément par le responsable de la préparation du bon de travail afin de faciliter les vérifications croisées.
f. Un programme d'assurance de la qualité doit être élaboré pour l'installation et la vérification des tuyaux flexibles.
g. La Division de l'assurance de la qualité n'a pas actuellement le pouvoir de disqualifier les travailleurs qui violent les procédures, les contrôles de processus et les instructions d'exploitation normales, mais elle doit le recommander à la supervision de l'atelier concerné. Il pourrait être souhaitable de permettre au personnel de l'assurance de la qualité de retirer temporairement les qualifications (cartes de braseur, etc.) dans de telles circonstances afin de s'assurer qu'un travail défectueux n'est pas intégré aux sous-marins pendant la durée de l'opération.
) dans de telles circonstances afin de s'assurer qu'un travail défectueux n'est pas intégré aux sous-marins pendant le temps normal de traitement administratif des mesures de disqualification.
h. La qualité du soudage relève de l'ingénieur en soudage et n'est pas complètement intégrée au programme d'assurance de la qualité comme le sont les autres procédés. Il est jugé souhaitable d'intégrer cet effort.
i. Les fiches d'état (pour les défauts découverts) devraient être revues, analysées et résumées par la Division de l'assurance de la qualité pour être présentées à la direction afin de s'assurer que les déficiences du processus sont portées à l'attention de la direction.
26. L'attitude et les installations du chantier naval de Portsmouth à l'égard du rejet de particules minuscules, en général, ne sont pas propices à la fourniture de systèmes à haute performance présentant le degré de propreté requis. Les processus de fabrication, d'installation et de réparation de ces systèmes de tuyauterie nécessitent une révision de l'ingénierie et une préparation des installations et, plus important encore, une formation du personnel afin de fournir une base adéquate pour la super-propreté (ceci est plus important pour les systèmes pneumatiques et hydrauliques à haute pression, mais est applicable à d'autres systèmes).
27. Les soupapes factices utilisées comme entretoises et les soupapes installées à l'envers pour les essais doivent être marquées (étiquetées) et désignées dans la procédure d'état du système du navire ou la procédure d'enlèvement.
28. Que la qualité du travail effectué par l'atelier 56 (Pipe Shop) du chantier naval de Ports- mouth s'est améliorée depuis l'incident BARBEL, en particulier dans le domaine de la brasure de silicium et dans l'identification et le contrôle des matériaux, la fabrication et l'assurance de la qualité.
29. Les commandants de type devraient avoir la capacité de
d'évaluer les informations de surveillance de la coque pour chaque sous-marin.
30. Un programme d'identification et d'inscription des tuyaux flexibles, tel que fourni par le chantier naval de Portsmouth pour le THRESHER, était excellent et devrait être fourni pour tous les sous-marins.
31. Que le programme d'identification des joints de tuyaux mis au point en 1962 par les chantiers de construction de nouveaux sous-marins devrait être appliqué aux sous-marins antérieurs afin de fournir une base solide pour la vérification de la qualité des joints.
32. Que les responsables des livres d'information sur les navires sous-marins veillent à ce qu'ils soient remplis et livrés avec le navire.
33. Que le chantier naval de Portsmouth a besoin de procédures de réparation écrites détaillées supplémentaires, de routines d'inspection et de programmes de vérification de l'assurance de la qualité, afin de :
a. S'assurer que les réparations des sous-marins sont, en fait, effectuées conformément au bon jugement technique disponible.
b. S'assurer que la politique de la direction est pleinement appliquée.
c. Permettre des procédures de vérification planifiées pour l'assurance de la qualité afin de fournir la haute assurance de qualité et de sécurité nécessaire.
d. Fournir la base de l'information de gestion pour la résolution des problèmes.
34. Qu'une procédure d'état des systèmes du navire " ou " rip out " est nécessaire pour maintenir l'information sur l'état des systèmes complexes des sous-marins nucléaires et la répartition des responsabilités entre le sous-marin et le chantier naval de Portsmouth.
35. Les conceptions contractuelles des sous-marins déterminent le fonctionnement de base et les procédures de sécurité à terre ; par conséquent, il est important que le Bureau of Ships :
a. S'assurer que le personnel de conception est familier avec les procédures opérationnelles,
b. S'assurer qu'il y a un retour d'information adéquat sur les systèmes antérieurs de la part des chantiers de construction navale et du personnel d'exploitation des sous-marins.
c. S'assurer que le contrôle des dommages dans diverses conditions d'accident est minutieusement pris en compte avant que les paramètres finaux du système ne soient définis de façon rigide, et
d. S'assurer que le personnel de conception se familiarise avec les problèmes et les objectifs des autres ; en fait, abattre les murs qui compartimentent apparemment ce personnel en petits domaines d'expertise.
36. La conception de base des sous-marins de la classe THRESHER est bonne, et sa mise en oeuvre a permis de développer un sous-marin de haute performance. Certaines améliorations sont souhaitables pour augmenter la marge de sécurité, comme indiqué dans les recommandations.
37. Que puisque les sous-marins à haute performance exigent une assurance de qualité complète et un haut degré d'uniformité, le Bureau des navires devrait exiger le respect des spécifications.
38. Que tous les critères de conception du système aérien des sous-marins doivent être examinés pour en vérifier l'adéquation et la sécurité. Les points suivants revêtent une importance particulière :
a. Taux de chasse d'air pour les ballasts principaux.
b. Capacité de la réserve d'air.
c. Effet de la profondeur.
d. Conditionnement de l'air en ce qui concerne : (1) le rejet de particules(2) l'humidité.
e. Conception mécanique du système d'air pour l'inclusion et le positionnement des filtres, des crépines et des déshydrateurs.
f. Capacité de chasse d'urgence.
g. Nombre de réductions de pression autorisées dans le système d'air.
h. Dispositifs de réduction de pression mécanique autorisés dans les chasses normales et d'urgence du ballast principal.
i. Prévision d'un drainage interne de l'eau des bancs d'air dans la coque sous pression.
j. Déballastage d'urgence par génération de gaz chimique ou autre moyen.
k. Le concept de fermeture en cas de défaillance des trois bancs d'air qui sont maintenant normalement transportés sur la ligne dans la classe THRESHER n'est pas souhaitable pour la sécurité du navire à la profondeur d'essai et devrait être modifié pour permettre une défaillance sur la ligne, c'est-à-dire que les valves des bancs d'air soient ouvertes.
39. La purge à haute pression des ballasts principaux des sous-marins doit être testée dans des conditions simulant une purge complète à la profondeur d'essai.
40. Les emplacements de l'équipement dans les sous-marins de la classe THRESHER ne sont pas choisis de manière à maximiser la résistance aux dommages et à faciliter le contrôle après les dommages, par exemple :
a.
b. La protection contre les jets d'eau et les éclaboussures des groupes électrogènes des moteurs de service du navire KW et de leurs connexions électriques dans le local des machines auxiliaires à l'intérieur du sous-marin n'est pas suffisante.
a. b. La protection contre les courants d'eau et les embruns des groupes électrogènes à moteur de service du navire KW et de leurs connexions électriques dans le local des machines auxiliaires des sous-marins de la classe THRESHER doit être améliorée.
41. Les tableaux électriques de la salle des machines auxiliaires et de la salle des machines des sous-marins sont insuffisants.
et la salle des machines des sous-marins ne sont pas suffisamment protégés contre les jets d'eau ou les embruns, en particulier par le bas.
42. Que les déficiences qui ont probablement causé la perte du THRESHER (opinion 1) auraient pu être réduites par une analyse approfondie et imaginative et par la diffusion en temps utile de toutes les informations à tirer du BARBEL et des autres victimes.
43. Les entraîneurs de plongée sous-marine n'ont pas une capacité suffisante pour simuler des inondations et les mesures de contrôle des dommages qui en résultent. Ces entraîneurs sont importants, tant pour la formation des personnes que pour l'élaboration de procédures opérationnelles pour la récupération dans de nombreuses situations d'accident.
44. Il y a un manque d'information concernant les procédures opérationnelles pour les sous-marins dans diverses situations d'accident.
45. Ce qui suit est une rationalisation raisonnable des événements probables dans le THRESHER entre 0909-0918.IR le 10 avril 1963 ;
Il est reconnu que la nature spécifique de la perte du THRESHER ne peut être déterminée par des hypothèses et des solutions informatiques basées sur ces hypothèses. L'analyse suivante est faite dans le but de déterminer les paramètres des facteurs inconnus, comme la taille de la fuite, en utilisant les facteurs connus et les variantes les plus probables de leur interprétation comme entrées pour les solutions informatiques. Il est impossible, avec les informations actuellement disponibles, d'obtenir une détermination plus précise de ce qui s'est réellement passé.
L'analyse de tous les faits disponibles a permis de conclure que l'emplacement d'une victime de l'inondation qui aurait pu provoquer la perte du THRESHER se trouvait dans la salle des machines.
On sait avec une certitude raisonnable qu'à 909R, le THRESHER était à la profondeur d'essai. Vers 0910R, un message du THRESHER a annoncé un changement de cap de 000T à 090T et n'a donné aucune indication d'une quelconque difficulté.
On sait, sans trop de doute, qu'à 0911R les pompes principales de refroidissement du THRESHER, qui fonctionnaient en "mode FAST" depuis le début de la plongée, se sont arrêtées ou ont été ralenties en "mode SLOW" de fonctionnement,
Si les pompes de refroidissement principales s'étaient arrêtées, il y aurait eu un arrêt automatique du réacteur (SCRAM). Si les pompes principales de refroidissement s'étaient arrêtées, il y aurait eu un arrêt automatique du réacteur (SCRAM), ce qui aurait signifié qu'aucune puissance de propulsion principale normale n'aurait été disponible avant les 7,1 minutes entre 0911R et le moment de l'effondrement. Il y a un moteur de propulsion de secours qui pourrait fonctionner à partir de la batterie, mais il doit être désaccouplé de l'entraînement de la turbine principale et la puissance disponible à partir de cette source est seulement suffisante pour environ 5 nœuds.
Si, au lieu de s'arrêter, les pompes principales de refroidissement avaient été mises en mode "SLOW" et que la propulsion principale était restée disponible, il y aurait eu de la puissance pour environ 5 nœuds.
Dans le cas I des trois solutions informatiques, les hypothèses étaient les suivantes :
1. Profondeur d'essai.
2. Ou la propulsion principale à environ 8 nœuds, avec les pompes principales de refroidissement en "mode rapide".
3. Perte de puissance à 0911R lorsque les pompes s'arrêtent.
4. Moteur de propulsion de secours placé sur la propulsion à 0913R.
5. chasse des ballasts principaux de 0913,6 à 0914,1R.
6. Effondrement à 0918.1R.
La courbe de trajectoire du navire élaborée par la solution informatique de ce cas a montré qu'il n'était pas hautement probable, principalement en raison du fait que le navire n'aurait diminué la profondeur que d'environ 100 pieds au moment de la transmission du message disant "Experiencing minor difficulties ...", etc. Dans ce cas, en supposant une assiette raisonnablement bonne, la taille de l'orifice par lequel l'envahissement aurait pu se produire (avec un coefficient de décharge de 0,8) aurait été supérieure à 50 mm et plus proche de 50 mm que de 76 mm.
Dans le cas II, les hypothèses sont les suivantes
1. A la profondeur d'essai
2. En propulsion principale à environ 8 nœuds, avec les pompes principales de refroidissement en mode "FAST".
3. Sur un virage avec un gouvernail de 200 à droite et un angle de 50 vers le bas sur le bateau.
4. A 0910.5R, un envahissement se produit et les pompes sont commandées en mode "SLOW".
5. Pleine vitesse et angle de remontée de 150 ordonné à 0911R.
6. La puissance de propulsion principale est restée disponible au moins jusqu'à 0912,5R, moment où une vitesse d'environ 14,8 nœuds aurait été atteinte.
7. La vidange du ballast principal a commencé à 0909,8R et s'est terminée à 0911,3R.
8. Le deuxième coup de ballast principal a commencé à 0913,6R et s'est terminé à 0914,1R.
9. Effondrement à 0918,1R.
Si les turbines principales étaient restées en propulsion beaucoup plus longtemps qu'à 0912,5R avec les pompes de refroidissement principales en "mode SLOW" (vitesse maximale), le THRESHER aurait pu faire surface avec une victime de l'inondation due à la rupture de n'importe quel tuyau dans le navire sauf
La taille de conduite immédiatement inférieure dans le THRESHER est de 150 mm (IPS). Même une rupture d'une conduite de 150 mm produirait un angle d'assiette excessif avant l'heure du message qui indiquait "difficulté mineure". La rupture de la conduite principale d'eau de circulation ou la rupture de la coque sont écartées comme des possibilités lointaines, puisque l'effondrement réel de la coque s'est produit à 0918,1R et se serait produit beaucoup plus tôt si l'un de ces deux accidents s'était produit, provoquant le changement de puissance à 0911R.
Dans le cas III, les hypothèses sont les suivantes :
Les mêmes que dans le cas II, sauf que l'envahissement et la pleine vitesse avec un angle de cabrage de 150 se produisent tous deux 1,5 minute plus tôt.
C'est l'approximation la plus probable de la séquence des événements. La courbe de trajectoire du navire élaborée à partir d'une simulation informatique avec ces hypothèses indique que, juste avant l'envoi du message " Difficultés mineures... " à 9 h 13 R, la profondeur du navire a augmenté de 1,5 %. "à 0913R, la profondeur aurait été réduite à environ 230 m , et aucun problème n'aurait encore été rencontré pour maintenir l'angle de remontée de 150° ordonné.
Les souffles d'air postulés dans ce cas et dans le cas II sont fondés sur les indications des lofargrammes et sur la tendance démontrée des crépines des réducteurs d'air à se givrer et à tomber en panne dans les délais approximatifs indiqués dans l'hypothèse.
les temps indiqués dans l'hypothèse. En outre, la phrase "Am attempting to blow .*," dans le message 0913R ne serait pas incompatible avec une chasse de 90 secondes qui aurait été interrompu par un réducteur gelé à 0911.3R ou une panne électrique qui aurait imposé un refus de chasse au ballast principal pendant au moins dix à cinquante secondes. Le cas III indique un trou d'un peu plus de 100 mm .
D'après toutes ces études, il semblerait que l'envahissement qui s'est produit ait eu lieu par un orifice de la coque (avec un coefficient de décharge de 0,8) plus grand que 50 mm mais pas beaucoup plus grand que 100 mm. Les tailles de tuyaux correspondantes dans les systèmes de tuyauterie du THRESHER auraient été comprises entre 50 et 125 mm.
46. La charge de travail du chantier naval au cours des deux dernières semaines de disponibilité du THRESHER après l'essai préliminaire n'était pas excessive.
47. L'équipage du THRESHER a eu suffisamment de temps pour se reposer juste avant le départ pour les essais en mer.
48. Le commandant du SKYLARK a négligé d'informer les autorités supérieures de tous les renseignements dont il disposait sur les circonstances entourant la dernière transmission reçue par le SKYLARK de la part du THRESHER le 10 avril 1963, comme il était tenu de le faire, pendant une période de temps déraisonnable ; mais cela n'aurait pu contribuer de quelque façon que ce soit à la perte du THRESHER et n'avait pas de lien important avec celle-ci.
49. Même si nous ne connaîtrons peut-être jamais la cause exacte de la perte tragique du THRESHER, nous en savons suffisamment pour qu'il soit nécessaire d'explorer en profondeur les nombreuses causes possibles, afin que leur correction puisse réduire la probabilité d'une future perte de sous-marin due à la même cause.
Certaines des causes possibles se situent dans les domaines matériel et opérationnel et ont été traitées séparément. Moins tangibles et plus difficiles sont les causes possibles qui relèvent du domaine du personnel.
Le THRESHER était bien servi par des officiers et des hommes expérimentés. Ils jouissaient du respect de leurs contemporains et l'avaient mérité. La direction et les ouvriers du chantier naval de Portsmouth considéraient le THRESHER comme leur plus belle création. Ils étaient fiers d'elle.
Pourtant, en conscience, la cour doit signaler qu'il existe des causes dans le domaine du personnel qui pourraient bien avoir contribué à la perte du THRESHER, et qui méritent une attention immédiate au plus haut niveau. Au cours d'une période où le volume de travail s'accroît et où la complexité technique de la construction et de la réparation des sous-marins augmente considérablement, la Cour constate que le nombre d'officiers spécialement formés et techniquement compétents, tant au Bureau des navires qu'au chantier naval de Portsmouth, a été sérieusement réduit. Certains d'entre eux ont été remplacés par des ingénieurs civils, mais la charge de travail des officiers restants ne cesse d'augmenter. Cette situation nuit gravement aux programmes de construction et de réparation des sous-marins.
Au chantier naval de Portsmouth, cela se traduit par une réduction de l'attention portée aux questions vitales de conception et d'exploitation des sous-marins, ce qui pourrait affecter la sécurité. Si la situation perdure, le chantier naval de Portsmouth pourrait bien devenir une activité peu fiable et peu sûre juste au moment où la révision des sous-marins lanceurs d'engins de la flotte Polaris doit commencer.
50. Le programme des sous-marins nucléaires impose à la Marine et à la nation des demandes de main-d'œuvre hautement qualifiée et entraînée en grand nombre.
La Marine a établi des programmes de formation afin de fournir les officiers et les hommes pour manoeuvrer et opérer nos nouveaux sous-marins hautement complexes et avancés,
mais des mesures urgentes sont nécessaires pour attirer dans le programme des sous-marins et les jeunes hommes de haut calibre nécessaires à l'exploitation sûre de notre force sous-marine.
51. Que pendant les périodes de révision et de disponibilité après l’endurance
les responsabilités des officiers commandants de ces sous-marins de plus en plus complexes sont devenues si étendues qu'elles exigent un soutien technique de haut niveau de la part de la chaîne de commandement opérationnelle.
un soutien technique de haut niveau de la part de la chaîne de commandement opérationnelle. Ce soutien est actuellement limité par le manque d'un nombre suffisant d'officiers expérimentés dans l'exploitation des sous-marins à grande vitesse.
52. Que les preuves n'établissent pas que la mort des personnes ont été causés par l'intention, la faute, la négligence ou l'inefficacité d'une ou de plusieurs personnes ou l'inefficacité d'une ou plusieurs personnes du service naval ou en rapport à ce service.
53. Le fait que le commandant, le commandant en second, le surintendant du navire et le surintendant adjoint du navire aient été mutés presque simultanément au cours de la dernière partie de la période de disponibilité du THRESHER après son essai n'a pas favorisé l'achèvement optimal du travail entrepris.
54. Que les leçons tirées de l'enquête sur la perte du THRESHER sont d'une importance telle qu'elles doivent être largement diffusées au sein de la Marine.
55. Les conclusions et les avis de ce tribunal mettent en évidence de nombreuses pratiques, conditions et normes qui n'étaient pas à la hauteur de ce qui était requis pour assurer la révision complète et l'exploitation sûre de l'U.S.S. Thresher.
Ces mêmes lacunes nuisent à la sécurité de la construction et de la révision de tous les sous-marins au chantier naval de Portsmouth et sont, à des degrés divers, applicables à d'autres chantiers de construction et de réparation de sous-marins. Des mesures vigoureuses doivent être prises pour les corriger.
Ces lacunes se sont développées en raison des changements rapides dans les matériaux, la fabrication et les conditions d'exploitation des sous-marins au cours de la dernière décennie et du rythme accéléré du programme des sous-marins. Elles ne peuvent être imputées à une ou plusieurs personnes, et beaucoup d'entre elles n'auraient pas été remarquées si le THRESHER n'avait pas été perdu. La responsabilité de la perte du THRESHER ne peut être imputée à la négligence ou à l’abandon de poste d'un individu ou d'un groupe d'individus.
RECOMMANDATIONS
1. Que les restrictions provisoires de profondeur actuellement imposées à tous les sous-marins restent en vigueur jusqu'à ce que l'on examine attentivement, pour chaque sous-marin, les facteurs probables qui ont contribué à la perte de THRESHER, tels qu'ils sont énumérés dans l'avis 1.
2. Que la conception des systèmes d'eau de mer des sous-marins soit revue et que les nouvelles constructions soient modifiées comme suit :
a. Prévoir un système à basse pression pour le service auxiliaire d'eau de mer.
b. Prévoir une commande hydraulique à distance pour toutes les vannes de mer et de coque du système d'eau de mer, les vannes de mer étant commandées à partir d'un poste principal situé dans ou près d'une zone normalement habitée et les vannes de coque étant commandées à partir d'un poste différent situé de telle sorte qu'une fuite n'empêche pas l'accès à au moins un des deux postes.
c. Qu'un système en boucle soit prévu chaque fois que cela est possible, le fonctionnement en boucle divisée étant le mode de fonctionnement normal.
d. Que le sous-système de ventilation constante soit éliminé.
3. Pour les sous-marins de la classe THRESHER, les éléments suivants doivent être fournis :
a. Élimination du sous-système de mise à l'air libre constante et remplacement de la mise à l'air libre interne par des moyens manuels.
b. Commande hydraulique à distance pour les vannes de coque et d'arrêt.
c. Modifications des plans du système auxiliaire d'eau de mer et du livre d'information du navire pour indiquer que le fonctionnement en boucle divisée est le mode normal.
d. Instructions dans le livret d'information du navire pour un fonctionnement sûr du système d'assiette et de vidange à grande profondeur, avec des informations sur les temps d'ouverture et de fermeture des vannes.
4. Qu'une inspection, une réparation et une certification supplémentaires des joints sil-brasés des sous-marins en service soient effectuées pour atteindre un niveau de fiabilité acceptable.
5. que dans la construction de nouveaux sous-marins, tous les joints à braser des systèmes dangereux de plus de 25 mm de diamètre intérieur soient testés par ultrasons, certifiés et documentés. )
6. Que dans les systèmes de tuyauterie à risque des sous-marins conçus pour fonctionner sous les 150 m, les joints à braser de plus de 50 mm de diamètre intérieur soient remplacés par des joints soudés lorsque le remplacement est nécessaire.
7. Que pour les sous-marins de nouvelle construction, les joints de tuyauterie soudés soient spécifiés pour les raccords de plus de 50 mm de diamètre intérieur dans les systèmes à risque .
8. que les essais de choc des sous-marins nucléaires soient reportés jusqu'à ce que le Bureau des navires ait réévalué les points suivants :
a. L'adéquation de la couverture et de la capacité des instruments pour s'assurer que tous les dommages sont découverts peu de temps après les essais de choc.
b. La résistance aux chocs et l'interaction de masse des composants du système et de la tuyauterie et des fondations associées par rapport à la résistance de la coque.
9. Que les facteurs de choc ne dépassent pas environ lorsque les essais reprennent, à moins que les mesures prises conformément à la recommandation 8 ci-dessus n'indiquent qu'il est sûr de poursuivre.
10. Que le programme d'assurance de la qualité au chantier naval de Portsmouth soit davantage mis en valeur et que sa portée soit améliorée selon les lignes indiquées dans les avis de cette cour.
11. Que le Bureau of Ships exige des activités de construction navale de sous-marins de :
a. Respectent les spécifications, et
b. Obtenir l'approbation du Bureau des navires pour toute dérogation lorsque cela n'est pas réalisable.
12. Que le Bureau des navires augmente ses activités de vérification afin d'assurer le respect des spécifications pour la construction, la révision et la réparation des sous-marins.
13. Que les critères de conception des systèmes d'air des sous-marins soient examinés pour en vérifier l'adéquation et la sécurité et, à la suite de cet examen, que les systèmes d'air soient modifiés. (Voir avis 38)
14. Que dans les sous-marins de la classe THRESHER, les modifications et les tests du système d'air comprennent :
a. L'élimination des crépines coniques dans les réducteurs Marotta.
b. Essai des systèmes d'air pour une chasse complète d'air dans les principaux ballasts pour assurer un soufflage complet. ,^
c. Essais de la structure des ballasts principaux pour déterminer son adéquation à une chasse directe en bar .
d. Élimination des réducteurs de pression dès que le système d'air et les ballasts auront été prouvés ou modifiés pour être capables d'accepter 310 bar.
e. Prévoir une chasse à 310 bar des ballasts principaux.
15. Qu'une importance accrue soit accordée aux considérations de contrôle des dommages
dans le choix de l'emplacement de l'équipement vital du sous-marin, et que les sources primaires et secondaires ne soient pas situées dans des endroits où il n'y a pas d'équipement vital.
et que les sources primaires et secondaires ne soient pas situées à proximité l'une de l'autre.
l'une de l'autre.
16. Que les tableaux de distribution électrique des sous-marins soient mieux protégés
de l'eau salée.
17. Que les entraîneurs de plongée des sous-marins soient en mesure de
de simuler la réaction du navire en cas d'inondation à grande profondeur.
18. Que des études soient entreprises sur la base d'une priorité h-gig pour développer des
procédures d'exploitation des sous-marins qui maximiseront les possibilités de récupération dans diverses situations de contrôle des avaries.
maximiser les possibilités de récupération dans diverses situations de contrôle des avaries. Les exemples suivants ne sont
Les exemples suivants ne sont que quelques exemples des nombreuses circonstances qui pourraient se présenter et qui devraient être étudiées :
19. Que des procédures d'exploitation séparées et distinctes soient établies pour régir les opérations dans diverses situations de profondeur et de vitesse, y compris les suivantes :
a. Manœuvre et transit à grande vitesse. Dans cette situation, le sous-marin opérerait dans une zone de profondeur qui offre une sécurité adéquate contre la cavitation, tout en réservant une marge de récupération en cas de perte de contrôle.
b. Opérations à grande profondeur. Dans cette situation d'excursion à des profondeurs extrêmes, un degré exceptionnel de préparation au contrôle des dommages devrait être établi. Les mesures pour les sous-marins nucléaires devraient inclure
(1) l'utilisation d'une vitesse modérée, qui est un compromis entre la protection contre un accident de contrôle et la protection contre les dommages.
la protection contre une avarie de contrôle et la protection
et la protection contre l'envahissement.
(2) Utilisation d'une compensation de flottabilité légèrement positive. Y'
(3) Fonctionnement des pompes principales du liquide de refroidissement en "mode lent". i
De même, tous les systèmes devraient être dans le mode de fonctionnement ou d'alignement qui contribue le plus à un fonctionnement fiable dans des conditions d'accident et qui minimise les effets de l'envahissement.
(4) Personnel supplémentaire pour les systèmes de communication intérieurs et personnel spécialement affecté aux principales vannes d'isolement.
20. "Que l'on envisage rapidement la création d'une organisation, semblable à celle employée dans l'aviation navale, dans l'intérêt de la sécurité des procédures d'exploitation des sous-marins. Une telle organisation devrait être responsable de l'analyse des événements et des développements qui ont trait à la sécurité des sous-marins et de la diffusion opportune de ces informations.
